Приложение 2. Журнал учета граждан, включенных в очередь на получение свидетельства о праве на возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов и возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов

Приложение 2
к Правилам финансирования, форме,
порядку и условиям предоставления
социальной услуги в части изготовления
и ремонта зубных протезов (кроме
расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов, фарфора,
металлокерамики, бюгельных протезов,
протезирования на имплантатах)

(форма)

Журнал
учета граждан, включенных в очередь на получение свидетельства о праве на возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов и возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов

(Наименование категории граждан)

N п/п	Заявление для включения в очередь на получение свидетельства (номер и дата)	Ф.И.О. гражданина	Адрес проживания гражданина	Свидетельство (номер и дата)	Срок действия свидетельства	Заявление на возмещение расходов (номер и дата)	Решение о возмещении расходов (отказе)	Исключение из очереди (дата, основание)	Восстановление в очереди (дата, основание)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10