Приложение N 7. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 7

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по реализации права распоряжения

средствами (частью средств)

регионального семейного капитала

                                ОБРАЗЕЦ

              согласия на обработку персональных данных

Мы,

1) Гр.___________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________ "___" ________________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

2) Гр.___________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________ "___" ________________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

3) Гр.___________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________ "___" ________________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

за себя лично и за  своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N ____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

                     (дата, год и место рождения)

паспорт: серия _____, N _______, выдан ________________ "___" ______ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

за  предоставлением  государственной услуги, даем свое согласие Агентству

Республики  Коми  по  социальному  развитию,  расположенному  по  адресу:

г. Сыктывкар,  ул. Интернациональная, 174,  его  территориальным органам,

ГБУ  РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной

защиты населения" _______________________________________________________

                              (наименование и адрес)

на  обработку   персональных  данных  в  соответствии   с    требованиями

Федерального  закона от 27.07.2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных данных" и

Федерального    закона    от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ    "Об    организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с целью принятия решения о предоставлении государственных

услуг  сроком  до минования надобности _____ 20_ года. (или указать срок)

     Подписи членов семьи:

1) _____________________/_________________________________/______________

   (подпись члена семьи)      (расшифровка подписи)            (дата)

2) _____________________/_________________________________/______________

   (подпись члена семьи)      (расшифровка подписи)            (дата)

3) _____________________/_________________________________/______________

   (подпись члена семьи)      (расшифровка подписи)            (дата)

4) _____________________/_________________________________/______________

   (подпись члена семьи)      (расшифровка подписи)            (дата)