Приложение N 8. Доверенность, подтверждающая полномочия заявителя

Приложение N 8

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по реализации права распоряжения

средствами (частью средств)

регионального семейного капитала

                             ДОВЕРЕННОСТЬ,

                  подтверждающая полномочия заявителя

               __________________________________________

                     (дата выдачи, город (район))

Мы,

1) Гр.___________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________ "___" ________________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

2) Гр.___________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________ "___" ________________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

3) Гр.___________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________ "___" ________________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

за себя лично и за  своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваем _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                 (дата, год и место рождения)

паспорт: серия _____, N ________, выдан _______________ "___" ______ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

осуществлять   передачу   наших   персональных   данных в целях получения

государственных   услуг,   предоставляемых  Агентством Республики Коми по

социальному    развитию,    расположенным    по    адресу:  г. Сыктывкар,

ул. Интернациональная,   174,   его   территориальными   органами, ГБУ РК

"Центр  по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты

населения"

_________________________________________________________________________

                    (наименование и адрес)

Доверенность выдана сроком на _____ года без права передоверия.

     Подписи членов семьи:

1) _____________________/_________________________________/______________

   (подпись члена семьи)      (расшифровка подписи)            (дата)

2) _____________________/_________________________________/______________

   (подпись члена семьи)      (расшифровка подписи)            (дата)

3) _____________________/_________________________________/______________

   (подпись члена семьи)      (расшифровка подписи)            (дата)

4) _____________________/_________________________________/______________

   (подпись члена семьи)      (расшифровка подписи)            (дата)