Приложение N 3. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по реализации права распоряжения

средствами (частью средств)

регионального семейного капитала

(форма)

                                  В государственное учреждение Республики

                                          Коми - "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                                      защиты населения по

                                 _______________________________________"

                                       (название города, района)

                               Заявление

              о распоряжении средствами (частью средств)

                   регионального семейного капитала

_________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

     1. Статус _________________________________________________________.

                      (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Дата рождения __________________________________________________.

                               (число, месяц, год)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

________________________________________________________________________.

     5. Адрес места жительства или места пребывания _____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (почтовый адрес места жительства или места пребывания)

     6.  Серия  и  номер  сертификата  на  региональный  семейный капитал

(далее - сертификат) ___________________________________________________.

     7. Сертификат выдан ________________________________________________

________________________________________________________________________.

                          (кем и когда выдан)

     8.  Дата  рождения  ребенка,  в  связи с рождением которого возникло

право  на  дополнительные  меры  социальной  поддержки  в  соответствии с

Законом  Республики  Коми  "О  дополнительных  мерах социальной поддержки

семей, имеющих детей, на территории Республики Коми" ___________________.

                                                     (число, месяц, год)

     9. Сведения о представителе ________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства или места пребывания)

________________________________________________________________________.

     10. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________

________________________________________________________________________.

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     12.    Прошу    направить  средства  (часть  средств)  регионального

семейного капитала на (указывается по выбору заявителя):

     а) улучшение жилищных условий ______________________________________

                                          (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

в размере _________ руб. _______ коп. ___________________________________

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к настоящему

заявлению;

     б) получение образования ребенком (детьми) в размере __________ руб.

__________ коп. _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к настоящему

заявлению.

     Осуществление  иных  связанных  с  получением  образования  ребенком

(детьми), расходов в размере _______ руб. ________ коп. _________________

_________________________________________________________________________

                          (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к настоящему

заявлению;

     в)  получение  платных медицинских услуг ребенком (детьми) в размере

_________ руб. __________ коп. __________________________________________

________________________________________________________________________.

                          (сумма прописью)

     Средствами регионального семейного капитала ранее

________________________________________________________________________.

         (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских  прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

________________________________________________________________________;

             (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

     умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности в отношении своего ребенка (детей)

________________________________________________________________________;

     (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

     решение  об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в

связи   с  рождением  которого  возникло  право  на  дополнительные  меры

социальной поддержки

________________________________________________________________________;

              (указать - не принималось (принималось))

     решение  об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительные меры социальной поддержки _______________________

_________________________________________________________________________

              (указать - не принималось (принималось))

     С   Правилами  направления  средств  (части  средств)  регионального

семейного    капитала    на  улучшение  жилищных  условий,  утвержденными

постановлением  Правительства Республики Коми от 1 августа 2011 г. N 324,

ознакомлен(а)    (заполняется    в   случае  выбора  данного  направления

расходования средств регионального семейного капитала): ________________.

                                                      (подпись заявителя)

     С   Правилами  направления  средств  (части  средств)  регионального

семейного    капитала   на  получение  образования  ребенком  (детьми)  и

осуществление  иных  связанных с получением образования ребенком (детьми)

расходов,  утвержденными  постановлением Правительства Республики Коми от

1  августа  2011 г.  N 324,  ознакомлен(а)  (заполняется  в случае выбора

данного    направления    расходования  средств  регионального  семейного

капитала): ___________________.

           (подпись заявителя)

     С   Правилами  направления  средств  (части  средств)  регионального

семейного  капитала  на  получение  платных  медицинских  услуг  ребенком

(детьми),  утвержденными  постановлением Правительства Республики Коми от

1  августа  2011 г.  N 324,  ознакомлен(а)  (заполняется  в случае выбора

данного    направления    расходования  средств  регионального  семейного

капитала): ___________________.

           (подпись заявителя)

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________.

                             (подпись заявителя)

              СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Сообщаю,  что  все  представленные мною персональные данные являются

полными и точными.

     На  основании  Федерального  закона  от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  настоящим  я  разрешаю  центру  по  предоставлению

государственных  услуг, Агентству Республики Коми по социальному развитию

запрашивать  у  третьих  лиц  (органов  государственной  власти,  органов

местного   самоуправления,  иных  организаций)  дополнительные  сведения,

необходимые    для  принятия  решения  о  предоставлении  средств  (части

средств) регионального семейного капитала.

     Я  согласен(на), что персональные данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,  год,  месяц,  дата и место рождения, адрес, другая информация,

будут    обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,   учитываться,

использоваться,  в  том  числе передаваться государственным органам как с

применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их применения, с целью

принятия  решения  о предоставлении средств (части средств) регионального

семейного    капитала   в  соответствии  с  Законом  Республики  Коми  "О

дополнительных  мерах  социальной  поддержки  семей,  имеющих  детей,  на

территории    Республики    Коми"    сроком    до  использования  средств

регионального семейного капитала в полном объеме.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________;

11) ____________________________________________________________________;

12) ____________________________________________________________________.

_____________                                     _______________________

   (дата)                                           (подпись заявителя)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам: _____________________.

            (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

     зарегистрированы __________________________________________________.

                             (регистрационный номер заявления)

     Принял _______________________            __________________________

            (дата приема заявления)              (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                   РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ (ИЗВЕЩЕНИЕ)

     Заявление  о  распоряжении средствами (частью средств) регионального

семейного капитала и документы гражданки (гражданина) ___________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                        (регистрационный номер заявления)

     Принял _______________________            __________________________

            (дата приема заявления)              (подпись специалиста)