Приложение N 7. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 7

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче сертификата на

региональный семейный капитал

                                 ОБРАЗЕЦ

                согласия на обработку персональных данных

Мы,

1) Гр. __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________________ "____" _____ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

2) Гр. __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________________ "____" _____ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

3) Гр. __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________________ "____" _____ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

за себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр.  РФ

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

________________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

                  (дата, год и место рождения)

паспорт: серия _____, N _________, выдан _______________ "___" _____ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

за предоставлением государственной услуги, даем  свое  согласие Агентству

Республики Коми по  социальному   развитию,   расположенному  по  адресу:

г. Сыктывкар,  ул. Интернациональная, 174,  его территориальным  органам,

ГБУ  РК  "Центр   по  предоставлению   государственных  услуг   в   сфере

социальной защиты населения" ____________________________________________

                                     (наименование и адрес)

на  обработку   персональных  данных  в  соответствии   с    требованиями

Федерального  закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ  "О персональных данных" и

Федерального   закона  от   27.07.2010 г.    N 210-ФЗ   "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны,  что  персональные   данные,  в  том  числе:   фамилия, имя,

отчество,    год,  месяц,  дата  и  место  рождения,   адрес,   семейное,

социальное,   имущественное положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,   использоваться, в том числе передаваться  (территориальным

органам   федеральных   органов    исполнительной       власти,   органам

исполнительной власти Республики Коми, органам местного    самоуправления

и другим организациям) как с применением средств автоматизации,    так  и

без  их    применения  с  целью   принятия   решения   о   предоставлении

государственных услуг сроком до минования надобности ____________________

20__ года. (или указать срок)

     Подписи членов семьи:

1) _____________________/___________________________/____________________

   (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)           (дата)

2) _____________________/___________________________/____________________

   (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)           (дата)

3) _____________________/___________________________/____________________

   (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)           (дата)

4) _____________________/___________________________/____________________

   (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)           (дата)