Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 10 декабря 2013 г. N 2573 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата удостоверения)
о праве на льготы членов семей погибших
(умерших) инвалидов войны, участников
Великой Отечественной войны,
ветеранов боевых действий

С изменениями и дополнениями от:

10 декабря 2013 г.

Рекомендуемая форма

                                    Государственное бюджетное  учреждение

                                    Республики     Коми         "Центр по

                                    предоставлению государственных  услуг

                                    в сфере социальной защиты населения

                                    ____________________________________"

                                          (название города, района)

                                    от __________________________________

                                                 (фамилия)

                                    ____________________________________,

                                               (имя, отчество)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    ____________________________________,

                                    тел.: _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия __________ N ___________ выдан ____________________________________

________________________________________________________________________,

                              (когда, кем)

/-\ прошу   выдать  удостоверение о праве на льготы членов семей погибших

| | (умерших)  инвалидов  войны,  участников Великой Отечественной войны,

\-/ ветеранов боевых действий

/-\ прошу выдать дубликат  удостоверения о праве на членов семей погибших

| | (умерших)  инвалидов  войны,  участников Великой Отечественной войны,

\-/ ветеранов боевых действий

_________________________________________________________________________

  (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его

                                   получения)

на основании следующих документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

8. ______________________________________________________________________

     В  случае  утраты  оснований  для  получения  удостоверения обязуюсь

уведомить  центр  по  предоставлению  государственных  услуг  в течение 5

рабочих    дней    со    дня  утраты  указанных  оснований  и  возвратить

удостоверение.

"___" ___________ 20___ г.               Подпись заявителя ______________