Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственных услуг
по оказанию некоторых мер
государственной поддержки
при передаче ребенка
на воспитание в семью

                                      В _________________________________

                                      по ________________________________

                                      ___________________________________

                                           (название города, района)

                                      от ________________________________

                                      дата рождения _____________________

                                      проживающего(ей) по адресу ________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                      паспорт (иной документ,

                                      удостоверяющий личность):

                                      серия ______ номер ________________

                                      выдан (кем): ______________________

                                      дата выдачи _______________________

                     ЗАЯВЛЕНИЕ N _____ от ________

     Я, ____________________________________________________ (Ф.И.О.), на

основании:

     - решения суда ____________________ района от ______________________

                                            (дата вынесения решения суда)

об установлении усыновления _____________________________________________

                                   (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

мной (и моей супругой/супругом _________________________________ Ф.И.О.),

вступившего в законную силу ____________________________________________;

                                              (дата)

- распоряжения   территориального  органа,  территориально  обособленного

структурного подразделения Агентства ___________ от _____ (дата) N ______

об установлении опеки (попечительства) над _____________________________;

                                          (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

- договора от _______________ (дата) N _____ о передаче мне (и моей/моему

супруге/супругу _________________________________________________ Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

в  приемную семью, заключенного с территориальным органом, территориально

обособленным структурным подразделением Агентства

прошу  назначить  и выплатить единовременное пособие при передаче ребенка

на   воспитание   в   семью  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей" на ___________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

Прошу произвести выплаты на счет ________________________________________

(указываются   реквизиты   счета,   открытого   заявителем,  наименование

организации,  в  которую  должно  быть  перечислено  пособие,  банковский

идентификационный  код  (БИК),  идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН)  и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке

на  учет  в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета

заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Либо (по выбору) Почтовое отделение N ___________________________________

По адресу _______________________________________________________________

Единовременное   пособие   мне   (и  моей/моему супруге/супругу) ранее не

назначалось и не выплачивалось на ______________________________________.

                                     (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. супруги/супруга, паспортные данные, адрес проживания)

даю  свое  согласие на назначение и выплату единовременного пособия моему

супругу/супруге на ______________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

                   (для супружеских пар,

               совместно усыновивших ребенка

               или принявших в приемную семью).

____________ Дата __________ подпись заявителя с расшифровкой

____________ подпись супруги/супруга с расшифровкой

_________________________________________________________________________

------------------------------

     Примечание.  В  случае  подачи  лицом,  имеющим  право  на получение

пособий,  заявления  через  законного представителя или доверенное лицо в

заявлении  дополнительно  к указанным сведениям указываются фамилия, имя,

отчество, почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического

проживания)  законного  представителя  (доверенного лица),  наименование,

номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя

(доверенного   лица),   сведения   об   организации,  выдавшей  документ,

удостоверяющий  личность  законного  представителя  (доверенного лица), и

дате  его  выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего

полномочия   законного  представителя  (доверенного  лица),  сведения  об

организации,   выдавшей  документ,  подтверждающий  полномочия  законного

представителя (доверенного лица), и дате его выдачи.

Дополнительные сведения о законном представителе (доверенном лице)

(заполняется при наличии законного представителя или доверенного лица):

Ф.И.О. __________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

паспорт серия ______ номер ______________________________________________

выдан (кем): ____________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

наименование,   номер   и   серия  документа,  подтверждающего полномочия

законного представителя (доверенного лица) и дата его выдачи ____________

_________________________     расшифровка подписи _______________________

Специалист территориального органа, территориально обособленного

структурного подразделения Агентства по предоставлению государственных

услуг

_____________________                 ___________________________________

   (должность)                             (подпись, расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "__" __________ 20__ г. N ___________________.

"__" _________ 20__ г.                          Специалист _____________.