Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственных услуг
по оказанию некоторых мер
государственной поддержки
при передаче ребенка
на воспитание в семью

                                      В _________________________________

                                      по ________________________________

                                      ___________________________________

                                           (название города, района)

                                      от ________________________________

                                      дата рождения _____________________

                                      проживающего(ей) по адресу ________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                      паспорт (иной документ,

                                      удостоверяющий личность):

                                      серия ______ номер ________________

                                      выдан (кем): ______________________

                                      дата выдачи _______________________

                   ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ от _________

     В   соответствии  с  Законом  Республики  Коми  от 24 ноября 2008 г.

N 139-РЗ  "О государственной поддержке при передаче ребенка на воспитание

в семью"   прошу  мне  как лицу, являющемуся усыновителем (удочерителем),

назначить  единовременное  денежное  пособие при усыновлении (удочерении)

детей-сирот    и   детей,   оставшихся   без   попечения   родителей   на

несовершеннолетнего: ___________________________________________________;

     дата рождения _____________________________________________________;

     свидетельство о рождении серия _____ N _______ дата выдачи ________;

     место регистрации _________________________________________________.

Прошу перечислить указанное пособие ____________________________________,

                                   (на лицевой счет в финансово-кредитном

                                        учреждении, через организацию

                                     федеральной почтовой связи или через

                                        кассу территориального органа

                                       Агентства, через кассу центра по

                                    предоставлению государственных услуг)

_________________________________________________________________________

              (указать лицевой счет либо почтовый адрес)

Сообщаю,   что   пособие  не  получено другим усыновителем (удочерителем)

(Ф.И.О.  другого  усыновителя  (удочерителя),  его  паспортные  данные  и

подпись): ______________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

серия ______ N ________ выдан __________________________________________,

                                              (когда, кем)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________.

________________________________ расшифровка подписи ____________________

          (подпись)

Об  ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена).

Специалист    территориального   органа,   территориально   обособленного

структурного  подразделения  Агентства  по предоставлению государственных

услуг

______________________   ________________________________________________

     (должность)                       (подпись, расшифровка)

Дополнительные сведения о законном представителе (доверенном лице)

(заполняется при наличии законного представителя или доверенного лица):

Ф.И.О. __________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

паспорт серия ______ номер ______________________________________________

выдан (кем): ____________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

наименование,   номер   и   серия  документа,  подтверждающего полномочия

законного представителя (доверенного лица) и дата его выдачи ____________

_________________________     расшифровка подписи _______________________

        (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "__" __________ 20__ г. N ___________________.

"__" _________ 20__ г.                          Специалист _____________.