Приложение N 6. Запрос

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственных услуг
по оказанию некоторых мер
государственной поддержки
при передаче ребенка
на воспитание в семью

                                      В _________________________________

                                      по ________________________________

                                      ___________________________________

                                           (название города, района)

                                      от ________________________________

                                      дата рождения _____________________

                                      проживающего(ей) по адресу ________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                      паспорт (иной документ,

                                      удостоверяющий личность):

                                      серия ______ номер ________________

                                      выдан (кем): ______________________

                                      дата выдачи _______________________

                    ЗАПРОС N _____ от _________

     Прошу    назначить   и   выплачивать доплату к  ежемесячным денежным

средствам  на содержание ребенка в соответствии с Законом Республики Коми

от  24  ноября 2008 г. N 139-РЗ "О государственной поддержке при передаче

ребенка на воспитание в семью" на несовершеннолетнего: _________________:

     дата рождения _____________________________________________________;

     свидетельство о рождении серия _____ N _______ дата выдачи ________;

     место регистрации _________________________________________________.

Прошу перечислять указанные денежные средства: __________________________

________________________________________________________________________,

(на счет в финансово-кредитном учреждении, через организацию федеральной

                    почтовой связи или через кассу)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (указать лицевой счет либо почтовый адрес)

     Обязуюсь  извещать о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение

выплаты доплаты к ежемесячным денежным средствам на содержание ребенка.

_____________________              расшифровка подписи __________________

     (подпись)

Об  ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена).

Дополнительные сведения о законном представителе (доверенном лице)

(заполняется при наличии законного представителя или доверенного лица):

Ф.И.О. __________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

паспорт серия ______ номер ______________________________________________

выдан (кем): ____________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

наименование,   номер   и   серия  документа,  подтверждающего полномочия

законного представителя (доверенного лица) и дата его выдачи ____________

_________________________     расшифровка подписи _______________________

Специалист территориального органа, территориально обособленного

структурного подразделения Агентства по предоставлению государственных

услуг

_____________________                 ___________________________________

   (должность)                             (подпись, расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "__" __________ 20__ г. N ___________________.

"__" _________ 20__ г.                          Специалист _____________.