Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по возмещению расходов

на проезд в пределах территории

Российской Федерации к месту

лечения и обратно, в том числе в

санаторно-курортные учреждения

(при наличии медицинских показаний)

проживающим на территории Республики

Коми детям-сиротам и детям,

оставшимся без попечения родителей,

лицам из числа детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения

родителей (за исключением

обучающихся за счет средств

федерального бюджета в имеющих

государственную аккредитацию

образовательных учреждениях)

Рекомендуемая форма

                                    В ___________________________________

                                    опеки и попечительства по ___________

                                    _____________________________________

                                         (название города, района)

                                    от __________________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    проживающего(-ей) по адресу _________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                    паспорт серия ________ номер ________

                                    выдан (кем): ________________________

                                    дата выдачи _________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 22

февраля  2012 года  N 62  "О  порядке,  размере и условиях предоставления

дополнительной  социальной  гарантии в виде возмещения расходов на проезд

к  месту  лечения и обратно, в том числе в санаторно-курортные учреждения

(при  наличии  медицинских  показаний), детям-сиротам и детям, оставшимся

без  попечения  родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без  попечения  родителей"  прошу  возместить  расходы  на проезд к месту

лечения  и  обратно,  в  том  числе в санаторно-курортные учреждения (при

наличии    медицинских    показаний)    (далее  -  возмещение  расходов).

     Возмещение расходов прошу:

________________________________________________________________________.

(указать лицевой счет, на который следует перечислить денежные средства)

____________________                                 ____________________

      (дата)                                          (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано N __________ Дата ____________________

Специалист    территориального    органа,   территориально  обособленного

структурного  подразделения  Агентства по предоставлению  государственных

услуг

__________________________                     __________________________

      (должность)                                (подпись, расшифровка)

Согласие законного представителя с перечислением денежных средств

(заполняется при наличии законного представителя):

__________________________                     __________________________

       (подпись)                                  (расшифровка подписи)

паспорт серия ____________ номер ________________________________________

выдан (кем): ____________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________