Приложение N 5. Расписка

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по возмещению расходов

на проезд в пределах территории

Российской Федерации к месту

лечения и обратно, в том числе в

санаторно-курортные учреждения

(при наличии медицинских показаний)

проживающим на территории Республики

Коми детям-сиротам и детям,

оставшимся без попечения родителей,

лицам из числа детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения

родителей (за исключением

обучающихся за счет средств

федерального бюджета в имеющих

государственную аккредитацию

образовательных учреждениях)

                                РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Перечень документов:

N п/п	Наименование документов	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Дата повторного посещения ______________________________________________.

Номер телефона _________________________________________________________.

Режим работы ___________________________________________________________.