Приложение N 9. Жалоба

Приложение N 9

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по возмещению расходов

на проезд в пределах территории

Российской Федерации к месту

лечения и обратно, в том числе в

санаторно-курортные учреждения

(при наличии медицинских показаний)

проживающим на территории Республики

Коми детям-сиротам и детям,

оставшимся без попечения родителей,

лицам из числа детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения

родителей (за исключением

обучающихся за счет средств

федерального бюджета в имеющих

государственную аккредитацию

образовательных учреждениях)

Рекомендуемая форма

                                        Агентство, Территориальный орган,

                                              территориально обособленное

                                      структурное подразделение Агентства

                                           Республики Коми по социальному

                                                                 развитию

                                      ___________________________________

                                           (название города, района)

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя

                                       место жительства, телефон, e-mail)

                                 ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)

принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги по

предоставлению дополнительных социальных гарантий, состоящее в следующем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать суть обжалуемого решения, действия (бездействия))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

                 по которым должен быть направлен ответ)

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N)