Приложение N 1. Заявка Участника VI Межрегионального конкурса юных исполнителей "Дерзайте, мальчики!"

Приложение N 1
к Положению о VI межрегиональном
конкурсе юных исполнителей
"Дерзайте, мальчики!"

ЗАЯВКА
Участника VI Межрегионального конкурса юных исполнителей "Дерзайте, мальчики!"

Ф.И.О. участника(ов) ____________________________________________________

Год, месяц, число рождения участника(ов) ________________________________

Данные свидетельства о рождении (паспорта) - серия, номер,  кем  и  когда

выдан ___________________________________________________________________

Почтовый адрес (индекс) _________________________________________________

Ф.И.О. преподавателя (руководителя) (полностью), моб. телефон ___________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. концертмейстера (полностью) ______________________________________

Наименование учреждения _________________________________________________

Почтовый адрес учреждения _______________________________________________

Телефон/факс учреждения _________________________________________________

Название творческого коллектива (если есть) _____________________________

Заявленные направления, номинация _______________________________________

Инструмент (указывать обязательно) ______________________________________

Срок обучения участника _________________________________________________

Дата, время и место прибытия в Сыктывкар ________________________________

Организация питания: да _____ нет _____ (нужное отметить)

Организация проживания: да _____ нет _____ (нужное отметить)

Дата оплаты "___" __________ 2014 г., сумма и форма оплаты ______________

_________________________________________________________________________

      указать вид оплаты (безналичная или наличная при регистрации)

Знаю, что в случае отказа от участия  в  конкурсе  (по  любым  причинам),

документы и вступительный взнос не возвращаются.

Знаю, что, в случае моего прохождения в IV  тур,  я  обязан  безвозмездно

принять участие  в   заключительном   Гала-концерте  конкурса,  если  мое

выступление будет включено в программу концерта.

Дата _________________     Руководитель учреждения ______________________

                                                   (подпись, расшифровка)

                           Заполняется на оборотной стороне Заявки-Анкеты

Исполняемый репертуар:

Композитор	Полное название произведения	Дополнительные сведения, необходимый реквизит и т.д.	Продолжительность	Порядок исполнения

Дата _________________     Руководитель учреждения ______________________

                                                   (подпись, расшифровка)