Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)

     Дата регистрации: ______________________________________

                        (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о прекращении осуществления фармацевтической деятельности (для

          юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Местонахождение юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)/государственный регистрационный номер записи о создании (для юридического лица)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	____________________________________________ Код подразделения: __________________________ Адрес налоговой инспекции: ___________________ ____________________________________________
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________________ Бланк: серия ______________ N ___________
10.	Контактный телефон, факс лицензиата
11.	Адрес электронной почты (при наличии)

________________________________________________________________________,

     (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                               предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит прекратить действие лицензии: регистрационный N _______, выданной

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

___ на срок с ____________ по _____________________________________

    бессрочно

     с ______________________.

              (дата)

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации -

лицензиата                       ______________________  ________________

                                        (Подпись)               (ФИО)

                                   М.П. "___" __________ 20___ г.