Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)

     Дата регистрации: ____________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении лицензии на осуществление

                          фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте
	1. Аптечные организации:
6.	1.1. Аптека готовых лекарственных форм		____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.2. Аптека производственная		____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.4. Аптечный пункт		____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.5. Аптечный киоск		____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	2. Медицинские организации:
	2.1. Аптека готовых лекарственных форм		____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.2. Аптека производственная		____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.4. Аптечный пункт		____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.5. Аптечный киоск		____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
	3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.2. Амбулатория		____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.3. Фельдшерский пункт		____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.4. Фельдшерско-акушерский пункт		____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)/Государственный регистрационный номер записи о создании (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан: _________________________________               (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________________ Бланк: серия ___________ N ________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: __________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_______________________________________________________ Код подразделения: _____________________________________ Адрес налоговой инспекции: _______________________________________________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: _________________________________             (орган, выдавший документ) Дата выдачи: __________________ Бланк: серия ___________ N ________________
12.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов:
13.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
14.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
15.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии
16.	Адрес электронной почты (при наличии)
17.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

------------------------------

     * нужное указать.

     в лице

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                          предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию    на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель

организации-соискателя лицензии

_______________________________

       (ФИО, подпись)

М.П. "____" ___________ 20___ г.