Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению (для юридического
лица или индивидуального
предпринимателя) о
переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________

_________________________________________________________________,

                 (наименование лицензиата)

представил,  а  лицензирующий    орган - Министерство     здравоохранения

                                         --------------------------------

Республики Коми,

----------------

(наименование лицензирующего органа)

принял "____" ___________ 20__ г. за N ___ в количестве _________ листов

нижеследующие    документы  для переоформления  лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.	Доверенность
4.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
5.	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
6.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Документы сдал                                Документы принял

Лицензиат/представитель лицензиата:           должностное лицо

                                              лицензирующего органа:

________________________________              ___________________________

________________________________              ___________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

________________________________

________________________________

    (реквизиты доверенности)