Приложение 5

Приложение 5
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства
Республики Коми
по социальному развитию
от 16 мая 2012 г. N 1037
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по выдаче
направления на получение
средств реабилитации
лицам, не являющимся
инвалидами и нуждающимся
в средствах реабилитации
по медицинским показаниям"

"Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче
направления на получение
средств реабилитации
лицам, не являющимся
инвалидами и нуждающимся
в средствах реабилитации
по медицинским показаниям

Рекомендуемая форма

                                _________________________________________

                                (наименование Агентства, государственного

                                                   бюджетного учреждения)

                                от ______________________________________

                                                                (фамилия)

                                ________________________________________,

                                                          (имя, отчество)

                                проживающего по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                тел., E-mail: (при наличии) _____________

                               ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть  жалобу   на   решение,   действие   (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование   центра  по   предоставлению    государственной    услуги,

фамилия,    имя,   отчество  должностного  лица,  специалиста  центра  по

предоставлению  государственных  услуг,  решения и действия (бездействие)

которых  обжалуются)  принятое  (осуществленное)  в  ходе  предоставления

государственной   услуги  по  выдаче  направления  на  получение  средств

реабилитации лицам, не являющимся инвалидами и нуждающимся в средствах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

  а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                       действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                   которым должен быть направлен ответ)

                 ______________________________________

                      (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

     (дата, вх. N).

".