Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 5 августа 2014 г. N 1623 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и
выплате ежемесячной денежной
компенсации, установленной
частями 9, 10 и 13 статьи 3
Федерального закона
"О денежном довольствии
военнослужащих и
предоставлении им отдельных
выплат", военнослужащим,
гражданам, призванным на
военные сборы, и членам
их семей, пенсионное
обеспечение которых
осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

5 августа 2014 г.

                                              Директору государственного

                                 бюджетного учреждения Республики Коми -

                                                центра по предоставлению

                                           государственных услуг в сфере

                                             социальной защиты населения

                                                   (далее - ГБУ РК ЦСЗН)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                                        Ф.И.О. заявителя,

                                 дата рождения _________________________,

                                 проживающего(ей) _______________________

                                 ________________________________________

                                 (сведения из паспорта либо свидетельства

                                          по месту регистрации по

                                              месту жительства)

                                 паспорт: серия ______ номер ____________

                                 выдан кем, когда, ______________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                               Заявление

     Прошу назначить/произвести перерасчет мне в соответствии с:

     /------------------------------------------------------------------\

/--\ |Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.02.2012 г.|

|  | |N 142  "О  финансовом  обеспечении   и   об  осуществлении выплаты|

|  | |ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13|

\--/ |статьи   3    Федерального   закона   "О   денежном    довольствии|

     |военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"              |

     \------------------------------------------------------------------/

     по категории: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     /------------------------------------------------------------------\

/--\ |ежемесячную денежную компенсацию, установленную частями 9, 10 и 13|

|  | |статьи   3    Федерального    закона  "О    денежном   довольствии|

|  | |военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных  выплат"  (нужное|

\--/ |подчеркнуть)                                                      |

     \------------------------------------------------------------------/

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1
2

     Мне  известно,  что  при изменении места жительства, смене паспорта,

номера    счета   в  Сбербанке  и  других  обстоятельствах,  влияющих  на

предоставление  компенсаций,  пособий, я обязан сообщить в 5-дневный срок

в центр по предоставлению государственных услуг по месту жительства.

С порядком получения ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(на)

_____________________________.

         (подпись)

Выплату прошу производить через:

Организацию федеральной почтовой связи __________________________________

                                           (номер почтового отделения)

Кредитную организацию ___________________________________________________

                                       (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                                  (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

В  соответствии   с   Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование).

Мне  известно,  что  я  могу  отозвать    свое    согласие   на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в уполномоченный

орган.

"___" _____________ 201___ г.           _____________/___________________

                                           (подпись)     (расшифровка)

Заявление зарегистрировано N _______    Дата ____________________________

Специалист центра по предоставлению

государственных услуг                   ____________/____________________

                                          (подпись)      (расшифровка)

                                        (Дата) __________________________

-------------------------------------------------------------------------

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________ принял специалист __________.

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20____ г. N ______________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

Номер телефона ________________ Режим работы ___________________________.