Приложение N 8-1. Образец согласия на обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи заявителя

Приложение N 8-1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и
выплате ежемесячной денежной
компенсации, установленной
частями 9, 10 и 13 статьи 3
Федерального закона
"О денежном довольствии
военнослужащих и
предоставлении им отдельных
выплат", военнослужащим,
гражданам, призванным на
военные сборы, и членам
их семей, пенсионное
обеспечение которых
осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации

                                                 Рекомендуемая форма

                                  ОБРАЗЕЦ

     согласия на обработку персональных данных несовершеннолетних членов

                              семьи заявителя

     Я, гр. _____________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_______________________ серия ________________, N ______________________,

     (вид документа,

удостоверяющего личность)

выданный _________________________________ "____" _________________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

за своего(ю) несовершеннолетнего

1) сына (дочь) __________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N ____________,

выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

2) сына (дочь) __________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N ____________,

выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

3) сына (дочь) __________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N ____________,

выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

в  связи   с обращением   за  предоставлением государственной услуги, даю

согласие    Агентству    Республики    Коми    по  социальному  развитию,

расположенному  по  адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его

территориальным  органам, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                      (наименование и адрес)

на    автоматизированную,    а    также   без    использования    средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"  и  Федерального  закона  от  27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации

предоставления    государственных    и    муниципальных  услуг"  с  целью

предоставления государственной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

Подпись:

_______________________________________/_____________________/___________

(подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи)    (дата)