Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Указом Главы Республики Коми от 28 сентября 2016 г. N 120 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских
организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)

С изменениями и дополнениями от:

28 сентября 2016 г.

Дата регистрации: _______________________________________________________

                          (заполняется лицензирующим органом)

                           В Министерство здравоохранения Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
2.	Местонахождение юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
4.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)
5.	Идентификационный номер налогоплательщика
6.	Контактный телефон, факс лицензиата
7.	Реквизиты документа или иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

________________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                         предпринимателя),

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит   выдать  дубликат/копию   лицензии  на  осуществление медицинской

деятельности, выданной __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

____ на срок с ____________ по _______________

бессрочно.

Руководитель

юридического лица/

индивидуальный предприниматель _____________________ ____________________

                                     (подпись)            (Ф.И.О.)

                                     М.П. "____" ____________ 20______ г.