Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Информация об изменениях:

Указом Главы Республики Коми от 28 сентября 2016 г. N 120 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
медицинской деятельности
медицинских организаций (за
исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)

С изменениями и дополнениями от:

28 сентября 2016 г.

Дата регистрации: _________________________________________

                         (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)	Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _______________ N __________________ Адрес: _______________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _______________ N __________________
10.	Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности и виды работ (услуг), которые намерен осуществлять соискатель лицензии	Адрес: _______________ ______________________ вид работ (услуг): ______ ______________________ Адрес: ________________ ______________________ вид работ (услуг): ______ ______________________
11.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов:
12.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
13.	Контактный телефон, факс юридического лица/индивидуального предпринимателя и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

в лице _________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                        индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

     Руководитель организации-заявителя,

     индивидуальный предприниматель _____________________________________

                                             (Ф.И.О., подпись)

                                              М.П.

"_____" ___________________ 20___ г.