Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Указом Главы Республики Коми от 28 сентября 2016 г. N 120 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
медицинской деятельности
медицинских организаций (за
исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)

С изменениями и дополнениями от:

28 сентября 2016 г.

Дата регистрации:    ____________________________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Регистрационный N _______________ лицензии от "___" ___________ 20___ г.,

предоставленной ________________________________________________________.

                         (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* Изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

* изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя

* изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц /сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ______________ N _________________ Адрес: ______________ ____________________	Выдан _____________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ______________ N _________________ Адрес: ______________ ____________________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц /Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________________    (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _________________________________ N ____________________________________ Адрес: _______________________________ _______________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ______________ N _________________ Адрес: ______________ ____________________	Выдан _____________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ______________ N _________________ Адрес: ______________ ____________________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	________________________________________          (орган, принявший решение) ________________________________________ Реквизиты документа ______________________
11.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
12.	Номер телефона, факс, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением выполняемых работ (услуг)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Номер телефона, факс, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
8.	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности * изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
8.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Адрес: ________________________ _______________________________ виды работ (услуг): ________________ ________________________________
8.2.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов:
8.3.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
8.4.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
9.	* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии * прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
9.1.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Адрес: ________________________ _______________________________ виды работ (услуг): ________________ ________________________________
9.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
10.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
11.	Адрес электронной почты лицензиата, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

* нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

        (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного

          органа юридического лица или иного лица, имеющего право

            действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О.

                      индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-лицензиата _____________________________________

                                            (Ф.И.О., подпись)

"____" ____________ 20____ г.

М.П.