Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым
в приказ Агентства
Республики Коми
по социальному развитию
от 30 июля 2009 г. N 1111
"О реализации Закона
Республики Коми
"О некоторых вопросах,
связанных с уходом и помощью
гражданам пожилого возраста
и инвалидам на территории
Республики Коми"

"Приложение N 1
к Перечню документов,
представляемых лицом, желающим
осуществлять уход и помощь
нетрудоспособному гражданину
в соответствии с Законом
Республики Коми
"О некоторых вопросах,
связанных с уходом
и помощью гражданам
пожилого возраста
и инвалидам на территории
Республики Коми"

Форма

                                   В государственное бюджетное учреждение

                                   Республики Коми "Центр по

                                   предоставлению государственных услуг в

                                   сфере социальной защиты населения

                                   _____________________________________"

                                         (название города, района)

                                   от ___________________________________

                                                    (фамилия)

                                   ______________________________________

                                               (имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                   вид документа, удостоверяющего

                                   личность

                                   ______________________________________

                                                (серия, номер)

                                   выдан ________________________________

                                                   (когда, кем)

                                   проживающей(его) по адресу: __________

                                   _____________________________________,

                                   тел.: ________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

        лица, желающего осуществлять уход и помощь нетрудоспособному

                                   гражданину

     Прошу  назначить  меня лицом для осуществления деятельности по уходу

и помощи нетрудоспособному гражданину ___________________________________

                                         (Ф.И.О. гражданина полностью)

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  Законом Республики   Коми   от 06.07.2009 N 68-РЗ  "О

некоторых  вопросах,  связанных  с  уходом  и  помощью гражданам пожилого

возраста и инвалидам на территории Республики Коми".

Дата заполнения "____" _________ 20__ г.  Подпись _______________________

                                                 (с расшифровкой подписи)

".