Приложение 2. Заявление о возмещении расходов

Приложение 2
к Порядку, размерам и условиям
возмещения лицам, страдающим
онкологическими заболеваниями,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми, расходов
на проезд к месту обследования и
лечения онкологических заболеваний
в медицинские организации
Республики Коми, оказывающие
специализированную онкологическую
помощь, и обратно

(форма)

/--------------------------\

| N запроса |              |      В ГБУ РК "Центр по предоставлению

\--------------------------/   государственных услуг в сфере социальной

                                          защиты населения"

                                    (наименование города, района)

                                           (далее - центр)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу:

возмещение  расходов   на   проезд   к   месту   обследования  и  лечения

онкологических заболеваний в  медицинские  организации  Республики  Коми,

оказывающие специализированную онкологическую помощь, и обратно  (далее -

выплата)

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я    предупрежден(а),   что  выплата,  предоставленная  неправомерно

вследствие    представления    мною    документов  с  заведомо  неверными

сведениями,  сокрытия  данных, влияющих на ее назначение и выплату или на

исчисление  ее  размера,  взыскивается  в установленном законодательством

порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в центр; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты _____________________________________. (указать электронный адрес)
Выплату прошу произвести через	а) организацию почтовой связи
	б) кредитную организацию _____________________________________ отделения ______________________ филиала _____________________ расчетный (лицевой) счет
	в) кассу центра

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

_________________                         _______________________________

      Дата                                           Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на предоставление государственной услуги возмещение расходов на  проезд к

месту обследования  и лечения  онкологических  заболеваний  в медицинские

организации     Республики     Коми,    оказывающие    специализированную

онкологическую помощь, и обратно принял специалист:

_________________________________________________________________________

          (подпись)             (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы
Регистрационный N	Дата приема документа		Подпись (фамилия, инициалы)