Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 20 марта 2008 г. N 3/38

(приложение N 1)

Регистрационный номер: ________________________

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _______ N _________
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) соискателя лицензии на учет в налоговом органе)#	Код подразделения _______ Адрес налоговой инспекции __________
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия _______ N ______________
6	Контактный телефон, факс
7	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

(ФИО,  должность  руководителя   юридического  лица  или  индивидуального

предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

Просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации - соискателя лицензии/

Индивидуальный предприниматель ________________________

                                  ФИО, подпись

М.П.                                            "___" ___________ 200_ г.

                                           В Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

     Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления

медицинской деятельности ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель организации - соискателя лицензии/

Индивидуальный предприниматель __________________________________________

                                            ФИО, подпись

М.П.                                         "___" ______________ 200_ г.

Регистрационный номер _______________________________

                      заполняет лицензирующий орган

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                   Наименование юридического лица/

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя заявителя (лицензиата) _____________________________

представил, а лицензирующий орган - _____________________________________

                                     наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" ________________ 200_ г.

за   N __________ нижеследующие  документы  для  предоставления  лицензии

на медицинскую деятельность,  переоформления  документа,  подтверждающего

наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг).
2.	* Копии учредительных документов.
3.	* Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформление# документа, подтверждающего наличие лицензии.
4.	* Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.
5.	* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).
6.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
7.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
8.	* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
9.	* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.
10.	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование.

* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:	Документы сдал
Должность сотрудника Министерства здравоохранения Республики Коми	Руководитель организации - соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный Предприниматель
Фамилия	Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности
Имя	N ______________
Отчество	от "___" ________________
Подпись	По почте
	Подпись
М.П.	М.П.