Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 2. Формализованный бланк-вкладыш
Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения
Республики Коми
от 18 апреля 2008 г. N 4/61
(приложение N 2)
Формализованный бланк-вкладыш в историю болезни ФИБ-15У
N и\р ____________
Ф.И.О. матери ____________________________________________
Клинические признаки.
|
N момента |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
1 0 |
1 1 |
1 2 |
1 3 |
1 4 |
1 5 |
1 6 |
1 7 |
1 8 |
|
Астрономическое время: число, месяц, час Возраст: сутки, часы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cостояние
ЦНС.
|
Судороги (С) и противосудорожная терапия (ПСТ) за последние 4 часа: |
|
С (-), ПСТ нет |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
- 2 |
|
С (-), ПСТ была |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
С (+), ПСТ эффективна |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
|
С (+), ПСТ нет |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
+ 4 |
|
С (+), ПСТ неэффективна |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
+ 6 |
|
Тонус и ПСТ: | ||||||||||||||||||
|
Норма без ПСТ |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
- 4 |
|
Гипер без ПСТ |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
- 1 |
|
Норма с ПСТ |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Гипо с ПСТ |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
+ 1 |
|
Гипер с ПСТ |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
+ 2 |
|
Гипо без ПСТ |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
|
Применение обезболивающей терапии: | ||||||||||||||||||
|
Не применялась |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Эффект от анальгетиков есть |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
|
Эффект от анальгетиков и седативных есть |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
|
Эффекта от анальгетиков и седативных нет |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
|
Реакция на раздражение: | ||||||||||||||||||
|
Нормальная или повышенная |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
|
Эмоциональная, но укороченная |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
|
Слабая, без эмоций |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
|
Отсутствует |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
|
Сужение зрачка при освещении одного глаза: | ||||||||||||||||||
|
Норма или замедление |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
|
Неодинаковая реакция зрачков |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
|
Анизокория до освещения |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
|
С одной стороны реакции нет |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
|
С двух сторон реакции нет |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
|
Сумма состояния ЦНС: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние дыхательной системы Шунто-диффузионные расстройства: |
|
Ребенок получает кислород |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Цианоза нет |
-7 |
-7 |
-7 |
-7 |
-7 |
-7 |
-7 |
-7 |
-7 |
-7 |
-7 |
-7 |
-7 |
-7 |
-7 |
-7 |
-7 |
-7 |
|
Периоральный цианоз |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
|
Акроцианоз |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
|
Разлитой цианоз |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
|
Кислородотерапия: | ||||||||||||||||||
|
Ребенок без кислородотерапии |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Реакция на кислород положит. |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
|
Реакция на кислород ослаблена |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
|
Реакция на кислород отсутствует |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
|
Врожденный порок сердца: | ||||||||||||||||||
|
Нет |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Сомнительно |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
|
Есть |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
|
Дыхание (визуально): | ||||||||||||||||||
|
Нет нижеперечисленного |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
-2 |
|
Учащенное, поверхностное |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Форсированное |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
+3 |
|
Кряхтящее |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
|
Периодическое |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
|
ИВЛ |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
|
Участие в дыхании вспомогательных мышц: | ||||||||||||||||||
|
Не участвуют |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
|
Раздувание крыльев носа |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Западение подкл. и яремной ямок |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
|
Западение нижних межреберий |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
|
Втяжение грудины при вдохе |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
|
Хрипы: | ||||||||||||||||||
|
Нет или локализованные |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
|
Сухие распространенные |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Влажные распространенные |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
|
Крепитация распространенная |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
|
Число самостоятельных дыханий в минуту: | ||||||||||||||||||
|
20 и менее |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
|
21-30 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
|
31-40 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
|
41-60 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
-1 |
|
61-80 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
|
81-90 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
|
91 и более |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
|
ИВЛ |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
+8 |
|
Дыхательная реанимация: | ||||||||||||||||||
|
Нет, воронка, палатка |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
СДППД без интубации |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
|
Продленная интубация |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
|
Система |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
+5 |
|
Грегори ИВЛ |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
|
Сумма состояния дыхательной системы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние сердечно-сосудистой системы |
|
|
Окраска кожи: |
|
Нормальная или бледная |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
-3 |
|
Мраморная |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
+1 |
|
Серая |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
|
Гипостазы |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
|
Число сердечных сокращений в минуту: | ||||||||||||||||||
|
60 и менее |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
+9 |
|
61-80 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
+6 |
|
81-100 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
+2 |
|
101 и более |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Пульс пальпируется не ниже чем: | ||||||||||||||||||
|
На лучевой артерии |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
-5 |
|
В локтевой ямке |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
В подмышечной впадине |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
+4 |
|
На шее или не пальпируется |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
+7 |
|
Сумма состояния сердечно-сосудистой системы: Общая сумма оценка по ФИБ-15У)#: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: Заполнение ФИБ-15У проводится на всех новорожденных во всех муниципальных учреждениях родовспоможения, за исключением МУЗ "Городской родильный дом" города Воркуты.