Приложение 1. Заявление о назначении и выплате ежемесячной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 4 марта 2017 г. - Постановление Правительства Республики Коми от 21 февраля 2017 г. N 129

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку и условиям
назначения и выплаты ежемесячной
компенсационной выплаты одиноким
неработающим трудоспособным
родителям (опекунам), осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
в возрасте до 18 лет

С изменениями и дополнениями от:

4, 10 декабря 2014 г., 29 июля 2015 г., 21 февраля 2017 г.

(форма)

/------------------------------\ В ГБУ РК "Центр по предоставлению

|   N запроса   |              | государственных услуг в сфере социальной

\------------------------------/ защиты населения

                                 _______________________________________"

                                 (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  государственную  услугу:

назначение  и  выплата  ежемесячной  компенсационной  выплаты  одинокому

неработающему трудоспособному родителю (опекуну), осуществляющему уход за

ребенком-инвалидом  (детьми-инвалидами)  в  возрасте  до  18 лет (указать

Ф.И.О. детей): __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я    предупрежден(а),   что  выплата,  предоставленная  неправомерно

вследствие    представления    мною    документов  с  заведомо  неверными

сведениями,  сокрытия данных, влияющих на ее назначение или на исчисление

ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

     Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Обязуюсь уведомить

центр   об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной

компенсационной выплаты, в течение 5 рабочих дней со дня их наступления.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	1) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"; 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты ____________ (указать электронный адрес)
Выплату прошу произвести через	1) организацию почтовой связи _______
	2) кредитную организацию ____________ отделения _______ филиала _____ расчетный (лицевой) счет
	3) через кассу центра по предоставлению государственных услуг (в случае представления документов в декабре 2018 года)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)
Контактные данные

___________________________     _________________________________________

Дата                            Подпись/ФИО

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на предоставление государственной услуги:

     назначение  и  выплата  ежемесячной компенсационной выплаты одиноким

неработающим  трудоспособным родителям (опекунам), осуществляющим уход за

детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет

принял специалист: ______________________________________________________

(подпись)                        (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Получатель ежемесячной компенсационной выплаты обязан уведомить центр в течение 5 рабочих дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной компенсационной выплаты, в том числе следующих:

1) утрата права на ежемесячную компенсационную выплату (назначение пособия по безработице; поступление на работу по трудовым договорам и (или) осуществление работы по договорам гражданско-правового характера, предметом которых является выполнение работ и (или) оказание услуг на возмездной основе, осуществление предпринимательской деятельности; вступление в брак);

2) ограничение родителя в родительских правах или лишение его родительских прав;

3) освобождение либо отстранение опекуна от исполнения своих обязанностей;

4) устройство ребенка в государственное стационарное учреждение социального обслуживания, специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, специальную (коррекционную) образовательную организацию.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ___________________________"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)