Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 14 января 2015 г. N 5 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной компенсации за добровольно
сданное огнестрельное гражданское,
служебное, боевое ручное стрелковое
оружие, боеприпасы, взрывчатые
вещества и взрывные устройства

С изменениями и дополнениями от:

14 января 2015 г.

(форма)

                                              В государственное бюджетное

                                             учреждение Республики Коми -

                                                  центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                            _____________________________

                                              (название города, района)

Заявление

     Фамилия, имя, отчество ____________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи

     Представитель  заявителя (фамилия, имя, отчество; полный адрес места

жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя заявителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

                                (или Ф.И.О. лица, которому необходимо

_________________________________________________________________________

          предоставить компенсацию (при наличии представителя))

денежную компенсацию за добровольно  сданное  огнестрельное  гражданское,

служебное,   боевое  ручное  стрелковое  оружие,  боеприпасы,  взрывчатые

вещества и взрывные устройства.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     Сумму денежной компенсации прошу перечислить:

     а) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

отделение N ________________________ филиала N __________________________

на счет N ______________________________________________________________.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я  предупрежден(а)  об ответственности за представление документов с

недостоверными сведениями.

     "__" _____________ 20__ г.                 Подпись _________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. ___________ принял специалист ___________.

     Заявление зарегистрировано "__" _____________ 20__ г. N ___________.

     Перечень представленных документов:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.