Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной помощи в натуральной форме

Приложение N 1

к Положению о порядке оказания

адресной помощи нуждающимся семьям

г.Сыктывкара, направленной

на развитие их экономического

и трудового потенциала

                           В  Комиссию  по  назначению социальной  помощи

                           нуждающимся семьям г.Сыктывкара

                           от ___________________________________________

                           _____________________________________________,

                           прописанного(ой) _____________________________

                           (почтовый индекс, город, улица, дом, квартира)

                           _____________________________________________,

                           телефон _____________________________________,

                                Заявление

     Прошу предоставить мне (моей семье) адресную  помощь  в  натуральной

форме, направленную на развитие  экономического  и  трудового  потенциала

моей семьи.

     Имею статус нуждающейся семьи с  "____"  _______________  200__  г.,

справка  N  _________,  выдана   Управлением   по   социальным   вопросам

администрации  МО   "Город   Сыктывкар"   и   действительна   до   "____"

_______________ 200__ г.

     Экономический потенциал моей семьи состоит из ______________________

                                                        (перечислить)

________________________________________________________________________.

     Трудовой потенциал: ________________________________________________

                                        (перечислить)

________________________________________________________________________.

     Цель получения адресной помощи: ____________________________________

________________________________________________________________________.

     Возможные формы и варианты получения адресной помощи  в  натуральной

форме:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я ознакомлен с тем, что:

     -  адресная  помощь,  направленная  на  развитие  экономического   и

трудового потенциала, предоставляется только в натуральной форме;

     - обязан обеспечить целевое использование оказанной адресной помощи;

     - обязан по требованию муниципального учреждения  "Центр  социальной

помощи семье и  детям  г.Сыктывкара"  предоставлять  сведения  о  целевом

использовании оказанной адресной помощи и не  возражать  против  проверки

предоставленных мной сведений и посещения  семьи  социальным  работником,

Комиссией Центра.

                                          __________________________

                                             (подпись заявителя)

"____" _______________ 200__ г.