Приложение N 1. Анкета ребенка

Приложение N 1

                              Анкета ребенка

Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                      (орган опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                              (номер анкеты)

Дата заполнения _________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

Дата первичной регистрации ______________________________________________

Сведения о ребенке ______________________________________________________

(на Дату заполнения)              (фамилия, имя. отчество)

Пол _______________ Дата рождения _______________________________________

                                           (число, месяц, год)

Гражданство _____________________________________________________________

Социальный статус _______________________________________________________

                       (оставшийся без попечения родителей, сирота)

Место рождения __________________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

Свидетельство о рождении

Номер ______________ серия _______________ дата выдачи __________________

Приметы _________________________________________________________________

                         (цвет глаз, цвет волос и др.)

Особые приметы __________________________________________________________

Характерологические особенности _________________________________________

                                        (общительный, замкнутый)

Этническое происхождение ________________________________________________

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения обследования ____________________________________________

Физическое развитие _____________________________________________________

                                   (рост, вес и др.)

Подпись работники органа опеку и попечительства

и ее расшифровка

М.П.

К анкете ребенка прилагается фотография

Раздел 2  (заполняемся  региональным  оператором  государственного  банка

данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Номер анкеты в  юсударственном блике#  данных  о  детях,  оставшихся  без

попечения родителей _____________________________

Дата постановки на региональный учет _____________________

Ф., и., о. сотрудника, зарегистрировавшего анкету ______________

Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству  и

оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание  в  семью  граждан

Российской Федерации,  постоянно  проживающих  на  территории  Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Раздел  3  (заполняется  федеральным  оператором  государственного  банка

данных о детях, оставшихся 6CJ# попечения родителей)

Дата постановки на федеральный учет _____________________________________

Ф.и.о. сотрудника, зарегистрировавшего анкету ___________________________

федеральным оператором по устройству и оказанию содействия  в  устройстве

ребенка на воспитание в семью  граждан  Российской  Федерации,  постоянно

проживающих на территории Российской Федерации __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о  ребенке  (заполняется

органом опеки и попечительства)

Причина снятия с учета ________________ Дата снятия с учета _____________

Реквизиты  документов,  устанавливающих   основания   прекращения   учета

сведении о ребенке

_______________________________________________________

Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях

Мать ________________ дата рождения ____________ гражданство ____________

Отец ________________ дата рождения ____________ гражданство ____________

Опекун (попечитель) __________ дата рождения _______ гражданство ________

Адрес проживания ________________________________________________________

Новая фамилия и имя ребенка _____________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Наименование органа  (организации),  взявшего  обязательство осуществляв#

контроль за условиями жизни и воспитания ребенка ________________________

(полностью)

Его адрес _______________________________________________________________

          (полностью)

Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в

семье усыновителя _______________________________________________________

(даты поступления отчетов об условиях жизни ребенка и др.)

Дата постановки ребенка на консульский учет _____________________________

Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________