Приложение N 2. Дополнения и изменения к анкете ребенка, сведения о котором состоят на учете в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 2

Дополнения и изменения к анкете ребенка, сведения о котором состоят на учете в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

_________________________________________________________________________

                      (орган опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                              (номер анкеты)

Дата внесения дополнений _______________________ ________________________

                                                      (число, месяц, год)

Дата передачи анкеты на региональный учет _______________________________

                                               (число, месяц, год)

Сведения о ребенке

Фамилия, имя, отчество ______________________________ ___________________

Дата рождения ______________ ____________________________________________

                           (число, месяц, год)

___________________________ (наименование графы анкеты ребенка, в которую

вносятся дополнения и изменения)

_________________________________________________________________________

                      (текст дополнений и изменений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты документа(тов),  на  основании  которых  внесены  дополнения  и

изменения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование графы анкеты  ребенка,  в  которую  вносятся  дополнения  и

изменения)

_________________________________________________________________________

                      (текст дополнений и изменений)

_________________________________________________________________________

подпись работника органа опеки

и попечительства и ее расшифровка

Номер анкеты в государственном  банке  данных  о  детях,  оставшихся  без

попечения родителей

___________________________________________________________

Дата поступления дополнений и изменений в региональный банк данных

__________________________________________

(число, месяц, год)