Приложение N 5. Форма 3. Реестр товарных накладных, подтверждающий факт доставки продукции из труднодоступных и/или малочисленных, и/или отдаленных сельских населенных пунктов в пункты ее реализации

Предоставляется хозяйствующим субъектом          Форма 3 к приложению N 5

в орган местного самоуправления

                                  РЕЕСТР

      товарных накладных, подтверждающий факт доставки продукции из

          труднодоступных и/или малочисленных, и/или отдаленных

           сельских населенных пунктов в пункты ее реализации

______________________________________________________, ИНН _____________

   (полное наименование хозяйствующего субъекта)

за период с _________________________ по ________________________________

N п/п	Номер товарной накладной (документа)	Дата товарной накладной (документа)	Пункт отгрузки продукции	Пункт доставки продукции
1	2	3	4	5

Руководитель хозяйствующего субъекта ____________________________________

                                        (подпись)     (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.

Должностное лицо ________________________________________________________

                      (наименование органа местного самоуправления)

Подтверждаю факт поставки продукции

_______________________ _______________________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О., должность)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.