Приложение N 5. Форма 1. Заявление на получение субсидии по доставке произведенной продукции из труднодоступных и/или малочисленных, и/или отдаленных сельских населенных пунктов в пункты ее реализации

Предоставляется хозяйствующим                    Форма 1 к приложению N 5

субъектом в орган

местного самоуправления

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

      на получение субсидии по доставке произведенной продукции из

     труднодоступных и/или малочисленных, и/или отдаленных сельских

                населенных пунктов в пункты ее реализации

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

от ______________________________________________________________________

              (полное наименование хозяйствующего субъекта)

             ИНН _________________________________________

             КПП _________________________________________

             ОГРН ________________________________________

             Контактная информация:

             тел./факс ___________________________________

             e-mail: _____________________________________

             Банковские реквизиты:

             банк: _______________________________________

             расчетный счет: _____________________________

             кор. счет: __________________________________

             БИК _________________________________________

             Почтовый адрес: _____________________________

             _____________________________________________

Прошу предоставить продукции из труднодоступных и/или малочисленных, и/или отдаленных сельских населенных пунктов в пункты ее реализации в соответствии с Порядком предоставления субсидий местным бюджетам на софинансирование муниципальных программ, предусматривающих мероприятия по доставке произведенной продукции из труднодоступных и/или малочисленных, и/или отдаленных сельских населенных пунктов в пункты ее реализации (далее - Порядок, Субсидия) утвержденного постановлением Правительства Республики Коми от 28 сентября 2012 года N 424 "Об утверждении государственной программы Республики Коми "Развитие сельского хозяйства и регулирование рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия, развитие рыбохозяйственного комплекса в Республике Коми" на 2013-2020 годы" (в редакции - от 3 марта 2014 года N 82) (далее - постановление, Приложение 11)

Приложения.

1) копия выписки из Единого государственного реестра юридических лиц индивидуальных предпринимателей), полученная не ранее чем за 6 месяцев до дня подачи заявления (нужное подчеркнуть):

- представлена; не представлена;

2) справка об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов по форме, утвержденной приказом ФНС Российской Федерации от 21 января 2013 года N ММВ-7-12/22@, сформированная не ранее чем за месяц до дня подачи заявления (нужное подчеркнуть):

- представлена; не представлена;

3) справка регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Коми или его территориальных органов об исполнении хозяйствующим субъектом обязательств по уплате страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, сформированная не ранее чем за месяц до дня подачи заявления (нужное подчеркнуть):

- представлена; не представлена;

4) справка Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Республике Коми или его территориальных органов об исполнении хозяйствующим субъектом обязательств по уплате страховых взносов на обязательное пенсионное страхование и обязательное медицинское страхование, сформированная не ранее чем за месяц до дня подачи заявления (нужное подчеркнуть);

- представлена; не представлена;

Не возражаю, против того, что документы, предусмотренные в пунктах 1, 2, 3, 4 приложения к данному Заявлению, будут запрошены органом местного самоуправления у государственных органов, в распоряжении которых они находятся, в случае, если эти документы не были представлены мной самостоятельно.

     Руководитель _______________________________________________________

                          (подпись)              (Ф.И.О.)

     дата "___" ___________ 20__ г.

     М.П.