Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)

для юридических лиц

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на строительство, реконструкцию  зданий и

сооружений (подчеркнуть): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование объекта недвижимости)

     На земельном участке по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (городское, сельское поселение, иное муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

                 (улица, номер и кадастровый N участка)

     Сроком на __________________________________________________________

                                (прописью - лет, месяцев)

     При этом сообщаю:

     - право на пользование землей закреплено: __________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа на право собственности, владения,

                пользования, распоряжения земельным участком)

_________________________________________________________________________

                              (номер, дата)

     -  проектная  документация  на строительство, реконструкцию зданий и

сооружений объекта разработана (подчеркнуть): ___________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование проектно-изыскательской, изыскательской организации)

     имеющей лицензию на выполнение проектных работ, выданную:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию; N и дата

                          выдачи лицензии)

     - заключение государственной экологической экспертизы: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего заключение, N и дата утверждения)

     - вневедомственная экспертиза ______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего заключение;

                             N и дата утверждения)

_________________________________________________________________________

     - распорядительный документ об утверждении проектной документации: _

_________________________________________________________________________

            (наименование органа, утвердившего проект, и наименование

                     документа, дата и номер документа)

     Основные показатели объекта по проекту:

Для жилого дома:

1. Строительный объем всего здания	куб. м
2. Площадь:
общая площадь помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
общая площадь жилых помещений с учетом балконов, лоджий, веранд и террас	кв. м
3. Общая площадь встроенных помещений	кв. м
общая площадь здания	кв. м
4. Количество квартир	шт./кв. м
в том числе:
1-комнатных	штук/кв. м
2-комнатных	штук/кв. м
3-комнатных	штук/кв. м
4-комнатных	штук/кв. м
более чем 4-комнатных	штук/кв. м
5. Количество секций	секций
6. Количество этажей	штук
7. Количество зданий	штук
8. Продолжительность строительства	мес.
9. Материал:
фундаменты
стены
перекрытия
кровля
10. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
11. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
12. Количество очередей (пусковых комплексов)

Для общественных зданий:

1. Мощность вместимость, пропускная способность
2. Общая площадь земельного участка	га
3. Общая площадь зданий и сооружений	кв. м
количество мест	штук
количество помещений	штук
вместимость	мест
4. Строительный объем	куб. м
5. Качественные характеристики объекта
Материалы: фундаментов
материалы стен
материалы перекрытий
материалы кровли
6. Продолжительность строительства	мес.
7. Количество этажей	кол-во
8. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
9. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
10. Количество очередей (пусковых комплексов)

Для промпредприятий:

1. Строительный объем всего здания	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
2. Общая площадь зданий и сооружений	кв. м
3. Количество зданий	штук
4. Мощность предприятия, годовой выпуск продукции
5. Материалы:
фундаментов;
стен;
перекрытий;
кровли
5.1. продолжительность строительства	мес.
6. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
7. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
8. Количество очередей (пусковых комплексов)
9. Количество этажей	Кол-во

Для сетей:

1. Протяженность линейного объекта	м
2. Мощность линейного объекта
3. Продолжительность строительства	мес.
4. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
5. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
6. Количество очередей (пусковых комплексов)

- обязуюсь обо всех изменениях сведений,    приведенных   в  проекте и  в

настоящем заявлении, и проектных данных сообщать в ______________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

для физических лиц

(индивидуальных предпринимателей)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на строительство, реконструкцию  зданий и

сооружений (подчеркнуть): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование объекта недвижимости)

     На земельном участке по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (городское, сельское поселение, иное муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

                 (улица, номер и кадастровый N участка)

     Сроком на __________________________________________________________

                                (прописью - лет, месяцев)

     При этом сообщаю:

     - право на пользование землей закреплено: __________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа на право собственности, владения,

                пользования, распоряжения земельным участком)

_________________________________________________________________________

                              (номер, дата)

     -  проектная  документация  на строительство, реконструкцию зданий и

сооружений объекта разработана (подчеркнуть): ___________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование проектно-изыскательской, изыскательской организации)

     имеющей лицензию на выполнение проектных работ, выданную:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию; N и дата

                          выдачи лицензии)

     - заключение государственной экологической экспертизы: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего заключение, N и дата утверждения)

     - вневедомственная экспертиза ______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего заключение;

                             N и дата утверждения)

_________________________________________________________________________

     - распорядительный документ об утверждении проектной документации: _

_________________________________________________________________________

            (наименование органа, утвердившего проект, и наименование

                     документа, дата и номер документа)

     Основные показатели объекта по проекту:

Для жилого дома:

1. Строительный объем всего здания	куб. м
2. Площадь:
общая площадь помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
общая площадь жилых помещений с учетом балконов, лоджий, веранд и террас	кв. м
3. Общая площадь встроенных помещений	кв. м
общая площадь здания	кв. м
4. Количество квартир	шт./кв. м
в том числе:
1-комнатных	штук/кв. м
2-комнатных	штук/кв. м
3-комнатных	штук/кв. м
4-комнатных	штук/кв. м
более чем 4-комнатных	штук/кв. м
5. Количество секций	секций
6. Количество этажей	штук
7. Количество зданий	штук
8. Продолжительность строительства	мес.
9. Материал:
фундаменты
стены
перекрытия
кровля
10. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
11. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
12. Количество очередей (пусковых комплексов)

Для общественных зданий:

1. Мощность вместимость, пропускная способность
2. Общая площадь земельного участка	га
3. Общая площадь зданий и сооружений	кв. м
количество мест	штук
количество помещений	штук
вместимость	мест
4. Строительный объем	куб. м
5. Качественные характеристики объекта
Материалы: фундаментов
материалы стен
материалы перекрытий
материалы кровли
6. Продолжительность строительства	мес.
7. Количество этажей	кол-во
8. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
9. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
10. Количество очередей (пусковых комплексов)

Для промпредприятий:

1. Строительный объем всего здания	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
2. Общая площадь зданий и сооружений	кв. м
3. Количество зданий	штук
4. Мощность предприятия, годовой выпуск продукции
5. Материалы:
фундаментов;
стен;
перекрытий;
кровли
5.1. продолжительность строительства	мес.
6. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
7. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
8. Количество очередей (пусковых комплексов)
9. Количество этажей	Кол-во

Для сетей:

1. Протяженность линейного объекта	м
2. Мощность линейного объекта
3. Продолжительность строительства	мес.
4. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
5. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
6. Количество очередей (пусковых комплексов)

- обязуюсь обо всех изменениях сведений,    приведенных   в  проекте и  в

настоящем заявлении, и проектных данных сообщать в ______________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

Форма заявления
о предоставлении подуслуги "Выдача продления разрешения на строительство объекта капитального строительства на территории МО ГО "Сыктывкар " муниципальной услуги
(рекомендуемая)

для юридических лиц

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  продлить    разрешение   на   строительство, реконструкцию (нужное

подчеркнуть) от "__" ________ 20__ г. N _________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ________ месяца(ев).

     Строительство  (реконструкция)  будет  осуществляться  на  основании

_______________________________ от "__" ___________ г. N ________________

  (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование документа)

от "__" _________________ г. N __________

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

     (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый

                              адреса,

_________________________________________________________________________

           Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                     (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от  "__" ____________ г. N _______________, и согласована в установленном

порядке с    заинтересованными   организациями   и органами архитектуры и

градостроительства:

     - положительное заключение государственной   экспертизы получено  за

N ___ от "__" ____________ г.

     -  схема  планировочной  организации  земельного участка согласована

________________________________ за N ______ от "__" _________________ г.

   (наименование организации)

     Проектно-сметная документация утверждена

_________________________________ за N _________ от "__" _____________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства (реконструкции)    застройщиком   будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы будут производиться подрядным (хозяйственным)   способом    в

соответствии с договором от "__" ______________ 20__ г. N _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

     юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "__" ______________ г. N _____________

     Производителем работ приказом ___________ от "__" ______ г. N ______

назначен ________________________________________________________________

                            (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве _______ лет.

     Строительный  контроль в соответствии с договором от "__" _______ г.

N _________

будет осуществляться ____________________________________________________

                         (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

       почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

              реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

            (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________ от "__" _____________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

для физических лиц

(индивидуальных предпринимателей)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(5)
ОГРНИП*(6)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(7)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(8)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  продлить    разрешение    на   строительство реконструкцию (нужное

подчеркнуть) от "__" ________ 20__ г. N _________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ________ месяца(ев).

     Строительство  (реконструкция)  будет  осуществляться  на  основании

_______________________________ от "__" ___________ г. N ________________

  (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование документа)

от "__" _________________ г. N __________

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

     (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый

                              адреса,

_________________________________________________________________________

           Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                     (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от  "__" ____________ г. N _______________, и согласована в установленном

порядке с    заинтересованными   организациями   и органами архитектуры и

градостроительства:

     - положительное заключение государственной   экспертизы получено  за

N ___ от "__" ____________ г.

     -  схема  планировочной  организации  земельного участка согласована

________________________________ за N ______ от "__" _________________ г.

   (наименование организации)

     Проектно-сметная документация утверждена

_________________________________ за N _________ от "__" _____________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства (реконструкции)    застройщиком   будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы будут производиться подрядным (хозяйственным)   способом    в

соответствии с договором от "__" ______________ 20__ г. N _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

     юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "__" ______________ г. N _____________

     Производителем работ приказом ___________ от "__" ______ г. N ______

назначен ________________________________________________________________

                            (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве _______ лет.

     Строительный  контроль в соответствии с договором от "__" _______ г.

N _________

будет осуществляться ____________________________________________________

                         (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

       почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

              реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

            (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________ от "__" _____________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

Форма заявления
о предоставлении подуслуги "Внесение изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства на территории МО ГО "Сыктывкар" муниципальной услуги
(рекомендуемая)

для юридических лиц

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести   изменения   в   разрешение на строительство, реконструкцию

(ненужное зачеркнуть) от "__" _________ 20__ г. N _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (город, район, улица, номер участка)

сроком на _______ месяца(ев).

     Строительство    (реконструкция)    осуществляется    на   основании

____________________________________________ от "__" _______________ г. N

         (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                               (наименование документа)

от "__" ___________ г. N ________________.

     Изменения в проектную документацию на строительство объекта внесены

_________________________________________________________________________

     (наименование проектной  организации, ИНН, юридический и почтовый

                                     адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование банка, р/с, к/с, БИК)) имеющей право на выполнение

                         проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от  "__" _______________ г. N ____________, и согласованы в установленном

порядке  с  заинтересованными  организациями  и  органами  архитектуры  и

градостроительства:

     -  положительное заключение государственной экспертизы получено   за

N ___ от "__" __________ г.

     -  схема  планировочной  организации  земельного участка согласована

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

за N _________ от "__" _____________ г.

     Проектно-сметная  документация  утверждена ______________________ за

N ____ от "__" ________________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства    (реконструкции)   застройщиком будет

осуществляться

_________________________________________________________________________

                 (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы будут производиться подрядным (хозяйственным)    способом   в

соответствии с договором от "__" _________ 20__ г. N ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" __________ г. N ________

     Производителем работ приказом ________ от "__" _________ г. N

назначен ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

           (высшее, среднее)

строительстве __________ лет

     Строительный  контроль  в соответствии с договором от "__" ______ г.

N ____

будет осуществляться ____________________________________________________

                          (наименование организации, ИНН, юридический

                                      и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

         (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________ от "__" ______________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

_________________________________________________________________________

                    (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________________________________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

для физических лиц

(индивидуальных предпринимателей)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(9)
ОГРНИП*(10)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(11)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(12)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести   изменения   в  разрешение  на строительство, реконструкцию

(ненужное зачеркнуть) от "__" _________ 20__ г. N _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (город, район, улица, номер участка)

сроком на _______ месяца(ев).

     Строительство    (реконструкция)    осуществляется    на   основании

____________________________________________ от "__" _______________ г. N

         (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                               (наименование документа)

от "__" ___________ г. N ________________.

     Изменения в проектную документацию на строительство объекта внесены

_________________________________________________________________________

     (наименование проектной  организации, ИНН, юридический и почтовый

                                     адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование банка, р/с, к/с, БИК)) имеющей право на выполнение

                         проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от  "__" _______________ г. N ____________, и согласованы в установленном

порядке  с  заинтересованными  организациями  и  органами  архитектуры  и

градостроительства:

     -  положительное заключение государственной экспертизы получено   за

N ___ от "__" __________ г.

     -  схема  планировочной  организации  земельного участка согласована

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

за N _________ от "__" _____________ г.

     Проектно-сметная  документация  утверждена ______________________ за

N ____ от "__" ________________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства    (реконструкции)   застройщиком будет

осуществляться

_________________________________________________________________________

                 (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы будут производиться подрядным (хозяйственным)    способом   в

соответствии с договором от "__" _________ 20__ г. N ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" __________ г. N ________

     Производителем работ приказом ________ от "__" _________ г. N

назначен ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

           (высшее, среднее)

строительстве __________ лет

     Строительный  контроль  в соответствии с договором от "__" ______ г.

N ____

будет осуществляться ____________________________________________________

                          (наименование организации, ИНН, юридический

                                      и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

         (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________ от "__" ______________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

_________________________________________________________________________

                    (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________    ____________________________________________

         Дата                                  Подпись/ФИО

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя

*(5) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(6) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(7) Заголовок зависит от типа заявителя

*(8) Заголовок зависит от типа заявителя

*(9) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(10) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(11) Заголовок зависит от типа заявителя

*(12) Заголовок зависит от типа заявителя