Приложение 11. Заявление о выдаче дубликата сертификата на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, на территории Республики Коми

Приложение 11
к Порядку предоставления
реабилитационных услуг лицам,
допускающим незаконное
потребление наркотических
средств или психотропных
веществ без назначения врача,
с использованием сертификата
на территории Республики Коми

                                Директору ГБУ РК "Центр по предоставлению

                                государственных услуг в сфере социальной

                                защиты населения

                                ________________________________________"

                                от ______________________________________

                                Дата рождения ___________________________

                                Паспорт: серия ____________ N ___________

                                Выдан ___________________________________

                                Адрес регистрации _______________________

                                _________________________________________

                                Адрес проживания ________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: дом. __________ раб. ___________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СЕРТИФИКАТА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ УСЛУГ

    ЛИЦАМ, ДОПУСКАЮЩИМ НЕЗАКОННОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ИЛИ

 ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ БЕЗ НАЗНАЧЕНИЯ ВРАЧА, НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

     Прошу выдать мне дубликат сертификата на  получение реабилитационных

услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или

психотропных веществ без назначения врача, с  использованием  сертификата

на территории Республики Коми (далее - сертификат)  взамен  испорченного,

утраченного (нужное подчеркнуть) сертификата, выданного "__" ____ 20__ г.

на основании решения Министерства труда, занятости  и  социальной  защиты

Республики Коми "___" __________ 20___ г. N ____, связи с _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (указываются причины порчи или утраты сертификата)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ____________________________________________________________", Министерством труда, занятости и социальной защиты Республики Коми.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ________________________________________________"; б) почтовым отправлением (указать адрес); в) по адресу электронной почты (указать адрес электронной почты)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.

Способ получения сертификата (нужное подчеркнуть)	Лично
	Почтовым отправлением

_________________________                       _________________________

         Дата                                              Подпись

     Данные,    указанные   в  заявлении,  соответствуют   представленным

документам _____________________________________________________________.

                                (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                          (регистрационный номер заявления)

     Принял _____________________________ ______________________________.

                (дата приема заявления)        (подпись специалиста)