Приложение 2. Заявление о выдаче сертификата на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, на территории Республики Коми

Приложение 2
к Порядку предоставления
реабилитационных услуг лицам,
допускающим незаконное
потребление наркотических
средств или психотропных
веществ без назначения врача,
с использованием сертификата
на территории Республики Коми

                                Директору ГБУ РК "Центр по предоставлению

                                государственных услуг в сфере социальной

                                защиты населения

                                ________________________________________"

                                от ______________________________________

                                Дата рождения ___________________________

                                Паспорт: серия ____________ N ___________

                                Выдан ___________________________________

                                Адрес регистрации _______________________

                                _________________________________________

                                Адрес проживания ________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: дом. __________ раб. ___________

Заявление
о выдаче сертификата на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, на территории Республики Коми

Прошу выдать мне сертификат на получение реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, на территории Республики Коми.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _________________________________________________________________________ ________", Министерством труда, занятости и социальной защиты Республики Коми.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _________________________________________________________"; б) почтовым отправлением (указать адрес); в) по адресу электронной почты (указать адрес электронной почты)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.

Способ получения сертификата (нужное подчеркнуть)	Лично
	Почтовым отправлением

_____________________                           _________________________

        Дата                                              Подпись

     Данные,   указанные   в  заявлении,   соответствуют   представленным

документам _____________________________________________________________.

                            (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                         (регистрационный номер заявления)

     Принял ________________________________ ___________________________.

                 (дата приема заявления)         (подпись специалиста)