Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 12
к Порядку предоставления
реабилитационных услуг лицам,
допускающим незаконное
потребление наркотических
средств или психотропных
веществ без назначения врача,
с использованием сертификата
на территории Республики Коми
ОТЧЕТ
О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТОВ В ____________ КВАРТАЛЕ 20___ Г.
_________________________________________________________________________
(наименование Учреждения)
N п/п |
Дата выдачи сертификата |
Срок действия сертификата |
ФИО получателя сертификата |
Дата рождения получателя сертификата |
Документ, удостоверяющий личность получателя сертификата (серия, номер, дата выдачи, регистрация места жительства) |
Адрес фактического места жительства получателя сертификата |
|
|
|
|
|
|
|
Дата
Руководитель Учреждения ___________________ ________________________
(подпись) (ФИО)
Главный бухгалтер Учреждения ___________________ ________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.