Приложение 1. Заявление на получение адресной социальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального района "Сосногорск" Республики Коми от 8 февраля 2017 г. N 77 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку реализации основных
мероприятий по оказанию
адресной социальной помощи

С изменениями и дополнениями от:

8 февраля 2017 г.

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Сосногорск"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 на получение адресной социальной помощи

Гражданин (ФИО) _________________________________________________________

Дата рождения _____________ Место рождения ______________________________

Паспорт гражданина РФ серия _______ номер ___________ дата выдачи _______

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

Прошу оказать материальную  помощь в связи с трудной жизненной ситуацией,

так как

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу деньги перечислить в банк _________________________________________

                                          (название банка)

На счет N _______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

__________________                                _______________________

      (дата)                                        (подпись заявителя)

     Я даю   согласие администрации муниципального района "Сосногорск" на

обработку моих   персональных   данных,   на   проведение,   в     случае

необходимости,   проверки   информации,   сообщенной в данном заявлении и

содержащейся в прилагаемых документах на адресную социальную помощь.

__________________                                _______________________

      (дата)                                        (подпись заявителя)

Заявление и документы зарегистрированы:

N ________ от "____" ______________ 20____ г.      ______________________

                                                 (подпись члена Комиссии)