Приложение 2.1. Анкета субъекта малого предпринимательства на получение субсидии (гранта)

Приложение 2.1

Анкета
субъекта малого предпринимательства на получение субсидии (гранта)

1. Общая информация о начинающем малом предприятии:

Полное наименование субъекта малого предпринимательства
Организационно-правовая форма
Дата, место и орган регистрации субъекта малого предпринимательства
ОГРН
ИНН/КПП
Код ОКВЭД, зарегистрированный как основной
Размер уставного капитала
Учредители (для юридического лица)
1.
...
Тема бизнес-плана
Срок окупаемости бизнес-плана
Количество дополнительных рабочих мест
Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Контакты:
служебный телефон
факс
сотовый телефон
адрес электронной почты
веб-сайт (при наличии)

2. Образование руководителя (для юридического лица) или индивидуального предпринимателя:

Дата поступления в учебное заведение	Дата окончания учебного заведения	Наименование учебного заведения	Квалификация	Специализация

3. Источники и инвестиции в бизнес-проект:

Наименование показателя	(тыс.руб.)
Объем инвестиций, в том числе
собственные средства
заемные средства
средства гранта

4. Показатели по труду и заработной плате:

Наименование показателя	За последний период на дату подачи заявки	По окончании реализации бизнес-плана
Средняя численность работников (человек)
Средняя заработная плата в месяц (рублей)

5. Налоги и отчисления во внебюджетные фонды (рублей):

Наименование показателя	За последний период на дату подачи заявки	По окончании реализации бизнес-плана
Перечисления налогов в бюджеты всех уровней и отчисления во внебюджетные фонды - всего, в том числе:
в федеральный бюджет
в республиканский бюджет
в местный бюджет

Руководство   малого   предприятия  заверяет  правильность  всех  данных,

указанных в анкете.

"___" __________ 20___ г.

Должность руководителя субъекта малого

предпринимательства                      __________ _____________________

М.П.                                     (подпись) (расшифровка подписи)