Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты неработающим гражданам,
имеющим звание "Почетный гражданин
города Воркуты"

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                     паспорт: серия ______ N ____________

                                     выдан _____________________________,

                                     дата выдачи ________________________

                                     место регистрации __________________

                                     ____________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в соответствии со  статьей 9  Федерального  закона  от 27  июля 2006 года

N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"   и   в  связи  с  предоставлением

муниципальной услуги по ________________________________________ (указать

полное наименование услуги), даю согласие _______________________________

(указать наименование органа, предоставляющего  документ  или сведения по

запросу), расположенному по адресу: город ________________________, улица

_____________________________, дом ______, на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3  статьи 3

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных",  со  сведениями,  находящимися  в  распоряжении  Администрации и

необходимыми  в  соответствии  с  нормативными   правовыми   актами   для

предоставления вышеуказанной услуги.

Настоящее  согласие  действительно  со  дня  его подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

___________________                   ___________________________________

     (подпись)                               (расшифровка подписи)