Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 14 ноября 2012 г. N 2532
"Об утверждении Порядка
регистрации заявлений

и принятия решения о назначении

ежемесячной денежной компенсации,

установленной частями 9, 10 и 13

статьи 3 Федерального закона

"О денежном довольствии

военнослужащих и предоставлении им

отдельных выплат", военнослужащим,

гражданам, призванным

на военные сборы, и членам их семей,

пенсионное обеспечение которых

осуществляется Пенсионным фондом

Российской Федерации

                                    Директору государственного бюджетного

                                      учреждения Республики Коми - центра

                                  по предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                                    (далее - ГБУ РК ЦСЗН)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                                        Ф.И.О. заявителя,

                                  дата рождения ________________________,

                                  проживающего(ей) ______________________

                                  _______________________________________

                                 (сведения из паспорта либо свидетельства

                                            по месту регистрации по

                                                        месту жительства)

                                 паспорт: серия _________ номер _________

                                 выдан кем, когда, ______________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить/произвести перерасчет мне в соответствии с:

    /-------------------------------------------------------------------\

/-\ |Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.02.2012 г. |

| | |N 142 "О финансовом обеспечении и об осуществлении выплаты         |

\-/ |ежемесячной денежной компенсации, установленной частями            |

    |9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном  довольствии   |

    |военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"               |

    \-------------------------------------------------------------------/

     по категории: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

    /-------------------------------------------------------------------\

/-\ |ежемесячную денежную компенсацию установленную частями 9, 10 и 13  |

| | |статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих|

\-/ |и предоставлении им отдельных выплат" (нужное подчеркнуть)         |

    \-------------------------------------------------------------------/

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1
2

     Мне  известно,  что  при изменении места жительства, смене паспорта,

номера    счета   в  Сбербанке  и  других  обстоятельствах,  влияющих  на

предоставление  компенсаций,  пособий, я обязан сообщить в 5-дневный срок

в центр по предоставлению государственных услуг по месту жительства.

     С порядком получения ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(на)

______________________

       (подпись)

Выплату прошу производить через:

Организацию федеральной почтовой связи __________________________________

                                             (номер почтового отделения)

Кредитную организацию ___________________________________________________

                                        (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                             (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование).

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в уполномоченный

орган.

"__" ________ 201 __ г.                           ___________/___________

                                                  (подпись) (расшифровка)

Заявление зарегистрировано N __________    Дата _____________________

Специалист центра

по предоставлению

государственных услуг

                                         _________________/______________

                                                 (подпись) (расшифровка)

                                         (Дата) _____________________

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. __________________ принял специалист _________.

Заявление зарегистрировано "__" _______ 20__ г. N ______________________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

Номер телефона ________________ Режим работы ____________________________