Приложение N 2. Заявление о выдаче ордера (разрешения) на производство земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордера (разрешения)
на производство земляных работ"

                                       Главе ____________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                       __________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                       __________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                       __________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче ордера (разрешения) на производство земляных работ

     Прошу выдать ордер  (разрешение)  на  производство  земляных  работ,

связанных с (указать нужное - строительство, ремонт, устранение порыва и

т.д.) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Восстановление  разрушенных/повреждаемых  элементов  благоустройства

включено  в   смету   затрат   на   производство   работ   и   обеспечено

финансированием.

     Работы будет производить (наименование) ____________________________

в срок с _____________________________ по _______________________________

в соответствии со следующим графиком работ: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

(дата)                  (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

Способ направления результата/ответа

(лично,   уполномоченному   лицу,  почтовым   отправлением,   через  МФЦ)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле  "Способ направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ___________________________ серия _____________ N ______________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если

в поле  "Способ направления результата/ответа" выбран  вариант  "почтовым

отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

(дата)          (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)