Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

                                       Главе ____________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                       __________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                       __________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                       __________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                       Контактные телефоны: _____________

                                       ИНН: _____________________________

                                       ОГРН: ____________________________

                                       ОГРНИП: __________________________

                                       Дата государственной регистрации:

                                       __________________________________

                                       Страна регистрации (инкорпорации):

                                       __________________________________

                              Заявление

              о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию _____________

_________________________________________________________________________

                             (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком на ________________________ месяца(ев).

     Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

____________________________________ от "___" __________ г. N ___________

      (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                             (наименование документа)

____________________________________ от "___" __________ г. N ___________

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты,

_________________________________________________________________________

(наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _______________ г. N ____, и согласована в установленном порядке

с    заинтересованными    организациями   и    органами   архитектуры   и

градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N _____

от "___" __________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована ________

_________________________________ за N ___________ от "___" __________ г.

    (наименование организации)

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

_________________________________ за N ___________ от "___" __________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться подрядным  (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "___" ___________ 20___ г. N ________________

_________________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

________________________________________________________________________.

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право на выполнение строительно-монтажных работ закреплено _________

_________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "___" ________________ г. N ______________.

Производителем работ

приказом ________________ от "___" __________ г. N ______________________

назначен _______________________________________________________________,

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

           (высшее, среднее)

строительстве ________________ лет.

     Строительный     контроль    в      соответствии     с     договором

от "___" ________________ г. N _____________________ будет осуществляться

_________________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

________________________________________________________________________.

реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено ________

_________________________________________________________________________

(наименование документа и организации, его выдавшей)

N ______ от "___" __________________ г.

Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных с  приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

_______________________    ____________________    ______________________

(должность)                (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" __________ 20____ г.

                             М.П.

Способ направления результата/ответа

(лично,   уполномоченному   лицу,  почтовым   отправлением,   через  МФЦ)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле  "Способ направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ___________________________ серия _____________ N ______________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Контактный телефон:______________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

в поле  "Способ направления результата/ответа" выбран  вариант  "почтовым

отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

(дата)                  (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)