Приложение N 2. Запрос-заявление для оформления архивной справки, архивной копии, архивной выписки по документам архивного отдела администрации муниципального района "Сысольский"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача архивных справок,
копий архивных документов,
архивных выписок по архивным документам"

                         Запрос-заявление

    для оформления архивной справки, архивной копии, архивной выписки

                      (нужное подчеркнуть)

             по документам архивного отдела администрации

                   муниципального района "Сысольский"

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных.

1. Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего архивную справку, отношение к лицу, о котором запрашивается справка, паспортные данные, номер и дата выдачи доверенности (для физических лиц). Наименование организации; должность, фамилия, имя, отчество (для юридического лица)
2. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц); адрес местонахождения (для юридического лица). Контактный телефон
3. Фамилия, имя, отчество (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества), дата рождения лица; наименование организации. (о котором(ой) запрашивается справка)
4. Для какой цели запрашивается архивная информация
5. Указать точное название места работы (за запрашиваемый период)
6. Тема запроса-заявления (нужное подчеркнуть), хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. трудовой стаж (льготный трудовой стаж, нахождение в декретном отпуске; в отпуске по уходу за ребенком; в долгосрочных командировках; в учебных отпусках и др.); 2. зарплата (начисление зарплаты, отчисления страховых взносов в Госстрах и др.); 3. награждение (название награды, время награждения или представления к награждению, орган или организация, представившие к награждению); 4. командировка в район Крайнего Севера (период командировки, куда был направлен, направивший орган или организация); 5. другое.	.
7. Название цеха или отдела; должность
8. Начало работы (число, месяц, год). Номер и дата приказа о приеме
9. Перемещения должности (за тот период времени, за который требуется справка), с указанием дат и номеров приказов
10. Конец работы (число, месяц, год). Номер и дата приказа об увольнении
11. К заявлению приложены следующие документы:

Способ направления результата/ответа

(лично,   уполномоченному   лицу,  почтовым   отправлением,   через  МФЦ)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле  "Способ направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ___________________________ серия _____________ N ______________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если

в поле  "Способ направления результата/ответа" выбран  вариант  "почтовым

отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

(дата)                  (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)