Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства
Республики Коми
по социальному развитию
от 10 апреля 2012 г. N 673
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по возмещению расходов
инвалидам, а также
детям-инвалидам, страдающим
заболеваниями почек,
нуждающимся по медицинским
показаниям в процедурах
программного гемодиализа
и перитонеального диализа,
на автомобильном транспорте
пригородного и междугородного
сообщения, на речном
и железнодорожном
пассажирском транспорте
к месту проведения
в пределах Республики Коми
заместительной почечной
терапии и обратно"

"Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по возмещению расходов
инвалидам, а также
детям-инвалидам, страдающим
заболеваниями почек,
нуждающимся по медицинским
показаниям в процедурах
программного гемодиализа
и перитонеального диализа,
на автомобильном транспорте
пригородного и междугородного
сообщения, на речном
и железнодорожном
пассажирском транспорте
к месту проведения
в пределах Республики
Коми заместительной
почечной терапии и обратно

                                                      Рекомендуемая форма

                                 ________________________________________

                                (наименование Агентства, государственного

                                                   бюджетного учреждения)

                                 от _____________________________________

                                                                (фамилия)

                                 _______________________________________,

                                                          (имя, отчество)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 _______________________________________,

                                 тел., E-mail: (при наличии) ____________

                                ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование   центра  по    предоставлению    государственной   услуги,

фамилия,    имя,   отчество  должностного  лица,  специалиста  центра  по

предоставлению  государственных  услуг,  решения и действия (бездействие)

которых  обжалуются)  принятое  (осуществленное)  в  ходе  предоставления

государственной  услуги   по  возмещению  расходов  инвалидам,  а   также

детям-инвалидам,   страдающим   заболеваниями   почек,   нуждающимся   по

медицинским   показаниям    в   процедурах  программного  гемодиализа   и

перитонеального диализа,   на  автомобильном  транспорте  пригородного  и

междугородного  сообщения,  на   речном  и  железнодорожном  пассажирском

транспорте к месту проведения  в  пределах Республики Коми заместительной

почечной терапии и обратно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

 а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                       действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                 которым должен быть направлен ответ)

                 ______________________________________

                    (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

     (дата, вх. N).".