Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства
Республики Коми
по социальному развитию
от 3 апреля 2012 г. N 612
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по назначению
и выплате республиканской
единовременной денежной
выплаты лицам, удостоенным
высшего почетного звания
Республики Коми
"Почетный гражданин"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
и выплате республиканской
единовременной денежной
выплаты лицам, удостоенным
высшего почетного звания
Республики Коми
"Почетный гражданин"

Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                               Республики Коми - центр по

                                   предоставлению государственных услуг в

                                        сфере социальной защиты населения

                                   ______________________________________

                                           (название города, района)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя отчество __________________________________________________,

Адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть),

телефон

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		Серия и номер документа
Кем выдан		Дата выдачи

     Представитель  гражданина  (фамилия,  имя,  отчество;  полный  адрес

места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи
Серия и номер документа		Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  назначить  республиканскую  единовременную  денежную выплату,

установленную  Законом  Республики  "О  социальной  поддержке населения в

Республике Коми".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. _________________________________________________________________

     Денежную выплату прошу производить через:

     а) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N ______________________ филиала N ______________________,

     на счет N /-------------------\

               \-------------------/

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я предупрежден(а) об  ответственности за предоставление документов с

недостоверными сведениями.

     Способ уведомления о принятом решении:

     - при личном обращении;

     - почтовым уведомлением;

     - на адрес электронной почты _______________________________________

                                               (указать e-mail)

     "___" _________ 20____ г.               Подпись ____________________

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

принял специалист ______________________________________________________.

                                   (фамилия, имя, отчество)

     Представлены следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     Регистрационный N _________________       "____" _______ 20___ г.

                                          (Дата приема документов)

     ________________ ___________________________________________________

         (подпись)    (расшифровка подписи ответственного специалиста) ".