Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым в
приказ Агентства
Республики Коми
по социальному развитию
от 21 ноября 2012 г. N 2565
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по оказанию
единовременной материальной
помощи гражданам,
оказавшимся по не
зависящим от них
обстоятельствам в тяжелом
материальном положении"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оказанию
единовременной материальной
помощи гражданам,
оказавшимся по не
зависящим от них
обстоятельствам в тяжелом
материальном положении

Рекомендуемая форма

                                     Кому _______________________________

                                     (должность, наименование учреждения)

                                     ____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     от ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

Проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________ N телефона (домашнего, сотового) _____________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения    о  лице,  являющемся  представителем  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

                        (или Ф.И.О. лица, которому необходимо осуществить

_________________________________________________________________________

               выплату (при наличии представителя)

единовременную материальную помощь в связи с:

     - необходимостью выезда в федеральные специализированные медицинские

учреждения,  специализированные  медицинские  учреждения,   находящиеся в

ведении субъектов Российской Федерации или муниципальных образований, для

получения  высокотехнологичной  (дорогостоящей)  медицинской   помощи, не

оказываемой на территории Республики Коми (оплата проезда к месту лечения

и обратно, оплата проживания);

     - необходимостью трансплантации органов  и  (или)  тканей  человека,

подтвержденной  медицинским  заключением,  выдаваемым   в   установленном

порядке, и в  случае  невозможности  оказания  данного  вида  медицинской

помощи в рамках программы  государственных  гарантий  оказания  гражданам

Российской  Федерации  бесплатной  медицинской   помощи   на   территории

Республики Коми:

     поиск неродственного донора (оплата услуг иностранной организации по

поиску донора, банковские услуги  по  конвертации  рублей  в  иностранную

валюту и перечислению денег);

     поиск родственного  донора  (оплата  услуг  стоимости  исследований,

проведенных);

     медицинское  обследование  донора  и  реципиента,  не     входящее в

Программу  государственных   гарантий   оказания   гражданам   Российской

Федерации бесплатной медицинской помощи  на  территории  Республики  Коми

(HLA-типирование;  микробиологическое  исследование  крови,    мокроты на

метаболиты грибов);

     - трагической  гибелью  лиц,  признаваемых  членами  семьи   и (или)

близкими родственниками в соответствии  с  Семейным  кодексом  Российской

Федерации,   проживавших    до    гибели    в          Республике Коми (в

дорожно-транспортных происшествиях на территории иностранных  государств,

во время спортивных соревнований);

     -  необходимостью  приобретения следующих лекарственных препаратов и

(или)  изделий  медицинского  назначения,  назначенных лечащим врачом, не

входящих    в    перечень    лекарственных  препаратов  и  (или)  изделий

медицинского  назначения,  отпускаемых  по рецептам врача (фельдшера) при

оказании        бесплатной    медицинской    помощи,    за    исключением

косметологического лечения и зубопротезирования: ________________________

_________________________________________________________________________

          (наименования лекарственных препаратов, предметов

                        медицинского назначения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     -  необходимостью  транспортировки  тела  лица, признаваемого членом

семьи  и  (или)  близким родственником в соответствии с Семейным кодексом

Российской Федерации;

     -   подтверждением   факта   кражи   личного   имущества   и   (или)

правоустанавливающих документов;

     - утратой (уничтожением) или повреждением в результате пожара жилого

помещения,  принадлежащего  на  праве  собственности или на праве долевой

собственности  гражданам,  зарегистрированным  по месту жительства в этом

жилом помещении,  на проведение ремонтных работ в жилом помещении и (или)

приобретение  товаров  первой  необходимости,  утраченных  в   результате

пожара;

     - смертью (гибелью)  в  период прохождения военной службы по призыву

военнослужащего,  проходившего  военную  службу по призыву, признаваемого

членом семьи  и  (или)  близким  родственником  в соответствии с Семейным

кодексом Российской Федерации, проживавшего до призыва в Республике Коми.

                    (Необходимое подчеркнуть).

     Выплату единовременной материальной помощи прошу произвести через:

     а) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение __________________________ филиал ________________________

     на счет N /------------------\

               \------------------/

     в) кассу   ГБУ РК "Центр   по предоставлению государственных услуг в

сфере социальной защиты населения _____________________________________".

                                       (наименование города, района)

"____" ______________ 20___ г.              _____________________________

                                                      (подпись)

       -------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                  РАСПИСКА

     Гражданином ________________________________________________________

                                   (ФИО заявителя)

представлены следующие документы в количестве _________ л.:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________.

"____" _______________ 201___ г.     ________/__________________________/

   (дата приема документов)                (подпись и расшифровка подписи

                                       специалиста, принявшего документы)

                                                                       ".