Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по присвоению
звания "Ветеран труда" и
выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
"Удостоверение ветерана"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.  От  (фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места  жительства  (места

пребывания), номер телефона): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2.  Сведения  о  лице,  являющемся  представителем  в соответствии с

законодательством  Российской  Федерации  (фамилия,  имя, отчество, адрес

места жительства (места пребывания), номер телефона)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя заявителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу (нужное подчеркнуть):

     - присвоить  звание    "Ветеран    труда"   и  выдать  удостоверение

"Удостоверение ветерана";

     - выдать удостоверение "Удостоверение ветерана";

     - выдать дубликат удостоверения "Удостоверение ветерана" в связи с

________________________________________________________________________

          (порча, утеря, износ, другое - указать причину)

3.1. Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть):

     - при личном обращении;

     - почтовым уведомлением;

     - на адрес электронной почты ____________________ (указать e-mail).

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________.

     "__" ______ 20___ г.              Подпись заявителя ________________

-------------------------------------------------------------------------

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     принял специалист ________________________________________ (Ф.И.О.).

     Заявление зарегистрировано "__" ______________ 20____ г. N ________.

     Перечень  представленных  документов:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________.

     Номер телефона ____________________ Режим работы ___________________