Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на строительство объекта
капитального строительства"

                                      Руководителю администрации

                                      МОГО "Ухта" _______________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                      наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                      в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      Контактные телефоны: ______________

                                      ИНН: ______________________________

                                      ОГРН: _____________________________

                                      ОГРНИП: ___________________________

                                      Дата государственной регистрации:

                                      ___________________________________

                                      Страна регистрации (инкорпорации):

                                      ___________________________________

                                Заявление

                о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию _____________

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                  (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком на ______________________ месяца(ев).

     Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

                                   от                              г.

___________________________________ "____" _____________________ N ______

     (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено

                                             ____________________________

                                               (наименование документа)

                                   от                              г.

___________________________________ "____" _____________________ N ______

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

         Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

о                                         , и согласована в установленном

т "_____" ____________________ г. N _________ порядке с заинтересованными

организациями и органами архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N _____

от "___" ______________ г.;

                                   за         от

__________________________________ N ______________ "____" ___________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

                           (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии

с договором

от             "_____" __________________ 20____ г. N ___________________

_________________________________________________________________________

                (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

    юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право на выполнение строительно-монтажных работ закреплено _________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от   "_____" _____________________ г. N ____________________

     Строительный   контроль   в   соответствии     с   договором   будет

осуществляться

от       г.    "_____" __________________ N ___________________

_________________________________________________________________________

          (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

     почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

            реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа и организации, его выдавшей)

                        от

N _______________ N____N ___________________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

_________________________  ___________________  _________________________

       (должность)              (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" _________________ 20___ г.

                                М.П.

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ  ______________________  серия  __________  N _____________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

             (дата)                   (подпись заявителя; печать - для

                                              юридических лиц)