Приложение N 2. Заявление на выдачу выписки из Реестра муниципальной собственности

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению
выписки из Реестра
муниципальной собственности
муниципального образования
городского поселения "Сосногорск"

                                               Руководителю администрации

                                           ГП "Сосногорск" ______________

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                       (фамилия, имя отчество заявителя);

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                       (адрес проживания)

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать выписку из Реестра муниципальной собственности о: _____

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе:

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): _____

_________________________________________________________________________

     2. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О.(полностью) __________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________ серия ________ N _____________ Дата выдачи ______

Выдан ___________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ _______ г. __________________________________________

          (дата)                             (подпись заявителя)